Кроме того, как показывает сложившаяся судебная практика, при оформлении отказа от медицинского вмешательства или получении доб­ровольного информированного согласия от пациента необходимо при­влекать лиц, которые в случае возникновения судебного спора между медицинским учреждением и пациентом смогут засвидетельствовать факт отказа от медицинского вмешательства (получения добровольного информированного согласия) и разъяснения лечащим врачом пациенту последствий совершаемых им действий.

В случае, если пациентом является гражданин, не достигший 15 лет или признанный в установленном порядке недееспособным, отказ от медицинского вмешательства должен быть получен у законных пред­ставителей таких граждан.

При этом сотрудник медицинского учреждения должен иметь ввиду, что если требуется предоставление медицинской помощи, необходимой для спасения жизни лица, не достигшего возраста 15 лет или призван­ного в установленном порядке недееспособным, но законные предста­вители отказываются от медицинского вмешательства, то медицинское учреждение, оказывающее помощь указанным пациентам имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих граждан.

Таким образом, медицинское учреждение и его сотрудники должны в случае отказа пациента от медицинского вмешательства в обязатель­ном порядке в письменной форме и с привлечением свидетелей зафик­сировать факт отказа пациента от медицинского вмешательства, а так­же факт разъяснения лечащим врачом медицинского учреждения, ока­зывающего помощь пациенту, возможных неблагоприятных последствий, вызванных его отказом.

3)Гражданин П. обратился в районную поликлинику с жалобами на плохое самочувствие и общее недомогание. После осмотра было уста­новлено, что у гражданина П. тяжелая форма бронхита. Врачом был на­значен курс лечения. Одновременно гражданин П. обратился за помо­щью к народному целителю и параллельно с курсом, назначенным вра­чом поликлиники, проводил процедуры оздоровительного характера, в том числе закаливание по методу Порфирия Иванова. Спустя некото­рое время после начала лечения его состояние резко ухудшилось. Чле­ны семьи гражданина П. обратились за скорой медицинской помощью. Бригадой врачей скорой помощи был поставлен диагноз "воспаление легких" и больной был госпитализирован.

После выписки из городской клинической больницы гражданин П. обратился в суд с иском к районной поликлинике о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате неправильно поставленного леча­щим врачом диагноза, и компенсации морального вреда.

В судебном заседании истец заявил, что в результате неправильно поставленного диагноза врачом районной поликлиники и применения неправильных методов лечения его здоровью был причинен вред, след­ствием чего стало срочное медицинское вмешательство и госпитализа­ция. Представитель районной поликлиники в своих возражениях зая­вил, что диагноз гражданину П. был поставлен правильно, а причиной возникших осложнений стали самолечение и неквалифицированная ме­дицинская помощь, оказанная народным целителем, к которому граж­данин П. обратился одновременно с прохождением лечения в район­ной поликлинике, и о чем якобы последний сообщил лечащему врачу.

Гражданин П. это отрицал. Народный целитель, вызванный в судебное заседание в качестве свидетеля, факт обращения к нему гражданина П. опроверг.

При исследовании судом медицинской карты гражданина П., ве­дущейся в районной поликлинике, было установлено, что сведения о ходе лечения были либо не отражены, либо указаны не в полном объе­ме, что не позволяет сделать вывод о правильности диагноза и приме­няемых методов лечения. Такие же выводы были сделаны экспертами, которым медицинская карта гражданина П. была направлена судом на исследование.

В связи с этим суд счел доводы представителя районной поликли­ники несостоятельными и не соответствующими фактическим обстоя­тельствам. Исковые требования гражданина П. были удовлетворены су­дом в полном объеме.

Приведенный случай не является уникальным или единичным, и практически всегда одной из причин, по которой отстоять интересы ме­дицинских учреждений от притязаний пациентов достаточно сложно, а подчас и невозможно, является неправильное заполнение медицинских карт, иной первичной медицинской документации и неполное отраже­ние в указанных документах сведений о диагнозах, назначенных про­граммах лечения и конкретных медицинских манипуляциях.

Основной причиной является пренебрежительное отношение со­трудников медицинских учреждений к составлению и ведению первич­ной медицинской документации и незнание порядка ее ведения, несмотря на то, что все формы такой документации, за редким исключением, были разработаны еще в СССР и практически не менялись.

Все базовые исходные формы первичной медицинской документа­ции утверждены приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 "Об ут­верждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030), использование и применение которых является обязательным для каж­дого медицинского учреждения, независимо от его подчиненности, вида собственности и организационно-правовой формы.

Введение и использование каких-либо иных форм первичной ме­дицинской документации (что часто практикуется коммерческими кли­никами), не утвержденных Минздравом СССР (В настоящее время - Минздравом России), и внесение каких-либо изменений в формы документов, утвержденных Министерством здра­воохранения СССР, согласно п. 1.5. приказа Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030, не допускается.

Указанным приказом введены формы первичной медицинской до­кументации для стационаров, поликлиник, учреждений судебно-меди­цинской экспертизы, санитарно-профилактических учреждений, лабора­торий в составе лечебно-профилактических учреждений и иных лечебно-профилактических учреждений. Например, приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 утверж­дены: лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии (форма № 011/у), медицинская карта больного туберкулезом (форма № 081/у), индивиду­альная карта беременной и родильницы (форма № 111/у), медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у), карта профилак­тических флюорографических обследований (форма № 052/у), выписка из медицинской карты амбулаторного больного (форма № 027/у), а так­же иные формы первичной учетной документации. Форма медицинской карты амбулаторного больного (форма № 025/у-87) была утверждена

приказом Минздрава СССР от 31.12.87 № 1338 "О введении новой фор­мы медицинской карты амбулаторного больного".

Кроме того, утверждены инструкции о порядке заполнения и веде­ния форм первичной медицинской документации, в которых подробно указывается, какие сведения и в каком порядке должны вноситься в тот или иной первичный медицинский документ. Так, письмом Минзд­рава СССР от 20.06.83 № 27-14/70-83 утверждена Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвер­жденных приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030; приказом Минздрава СССР от 31.12.87 № 1338 "О введении новой формы меди­цинской карты амбулаторного больного" была утверждена Инструкция по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-87.