Методы диагностики и лечения рожистого воспаления.

В последние годы рожа как инфекционное заболевание вновь привле­кает внимание исследователей и практических врачей своей широкой рас­пространенностью и склонностью к рецидивирующему течению, встречающееся у 35-45% больных. Оно вызывает формирование стойких лимфостазов и приобретенной слоновости, что в свою очередь приводит к ивалидизации 6ольных, нередко еще в работоспособном возрасте. На протя­жении многих лет рожа считалась тяжелой эпидемической болезнью, про­текавшей с разнообразными и опасными осложнениями. Успехи антибиотикотерапии привели к изменению наших представлений об этом заболевании. В настоящее время рожу принято относить к числу спорадических, мало контагиозных инфекций с невысокой летальностью.

Современное состояние проблемы рожи и ее актуальность характеризуются: 1) значительной, не поддающейся заметному снижению заболеваемостью (12—20 на 10 000 на­селения); 2) отчетливо выраженной тенден­цией к развитию частых и упорных рецидивов; 3) большим значением рожи в формировании вторичной слоновости; 4) малой противорецидивной эф­фективностью традиционных методов лечения; 5) серьезными недостатками в организации медицинской помощи при этой инфекции.

При отсутствии эффективных методов первичной иммунопрофилактики стрептококковых инфекций, включая рожу, снижение заболеваемости при этой болезни может быть достигнуто только за счет уменьшения частоты ее рецидивов. Однако разработка принципов рациональной противорецидивной терапии и профилактики рожи невозможна без изучения особенностей течения стрептококковой инфекции при различных клинических формах этого заболевания.

В настоящее время общепринята точка зрения о стрептококковой этиологии рожи, хотя на фоне лечения антибиотиками крайне редко удает­ся выделить гемолитический стрептококк из крови и очага воспаления у больных. В связи с этим была вновь выдвинута гипотеза о полиэтиологичности рожи с ведущей ролью стафилококка в ее возникновении (В. А. Проскуров). Это привело к широкому и, как правило, безуспешному назначе­нию антистафилококковых иммунопрепаратов для профилактики и лечения рецидивов рожи. Известно, что при роже возможно развитие ассоциации разнообразных микробов, в том числе и стафилококка с гемолитическим стрептококком, в связи с фиксирующей ролью местного очага воспаления. Однако с позиций клини­цистов кажется маловероятным, чтобы стафилококк имел сколько-нибудь серьезное значение в этиологии неосложненных форм рожи. Быстрое купи­рование острых проявлений болезни пенициллином, применяющимся в сред­них терапевтических дозах, крайняя редкость осложнений в виде сепсиса и тромбоэмболических процессов, серозный и серозно-геморрагический ха­рактер воспаления абсолютно нехарактерны для обширных и глубоких ста­филококковых поражений кожи. Очень редкое в последние годы выделение гемолитического стрептококка у больных рожей объясняется как высокой чувствительностью микроба к назначаемым антибиотикам, так и несовер­шенством применяемых бактериологических методов. Вместе с тем исполь­зование комплекса современных иммунологических исследований позволяет не только подтвердить стрептококковую этиологию рожи, но и обнаружить различия в иммуногенезе и патогенезе ее основных клинических форм.

В результате проведенных клинико-иммунологических наблюдений было установлено, что рожа является одной из нозологических разновид­ностей стрептококковой инфекции, характеризующейся как острым, так и хроническим течением. Для каждой из конкретных клинических форм рожи свойственны определенные проявления иммунитета и аллергии. Клинико-иммунологическая характеристика первичной и повторной рожи, а также поздних рецидивов болезни (возникающих спустя б—7 мес после выздоровления) позволяет отнести эти формы заболевания к ограниченным во времени острым стрептококковым инфекциям. Возникновение их происходит вследствие первичного экзогенного заражения или реинфекции другими серотипами стрептококка. Рецидивирующая рожа при частых и ранних (в первые 3—б мес) рецидивах относится к хронически текущей эндогенной стрептококковой инфекции с выраженным аллергическим компонентом в патогенезе(3).

Другой стороной проблемы является ведущая роль рожистого воспале­ния в формировании стойких лимфостазов и слоновости, нередко приводя­щих к инвалидности больных. У больных них выявлено диссоциированное нарушение функции коры надпочечников, проявляющееся в измене­нии соотношения между глюкокортикоидными гормонами и минералокортикоидами в сторону относительного преобладания последних. Одновремен­ное снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и повышение экскреции альдостерона в сочетании с нарушениями обмена гистамина и серотонина также были преимущественно при рецидивирующий роже с глубокими расстройствами лимфообращения. Это позволяет предполо­жить большое значение выявленных биохимических нарушений в патогенезе стойкого лимфостаза. Клинический эффект от преднизолона в случае фор­мирующегося лимфостаза при рецидивах заболевания сопровождался устра­нением выраженной гипергистаминемии у этих больных. Указанные на­блюдения являются предпосылкой для разработки лечебных методов, предупреждающих развитие слоновости.

Как известно, рожа является инфекционно-аллергическим заболева­нием с наличием в ее патогенезе инфекционно-токсического и аллергическо­го компонентов (И. Л. Богданов; М. Г. Расковалов). Обнаруженные нару­шения функции гипофизарно-надпочечниковой системы определялись в первую очередь степенью сенсибилизации организма больных к гемолити­ческому стрептококку и мало зависели от степени тяжести интоксикации при роже. Согласно современным представлениям, гипофизарно-надпочечниковая система является важным фактором, определяющим неспецифическую реактивность организма. Неспецифическая реактивность во многом определяет исход заболевания, в том числе формирование рецидивирующих и хронических форм. При роже эти явления тесно связаны между собой; основная причинная роль принадлежит хронически-рецидивирующей стрептококковой инфекции с выраженной сенсибилизацией организма к гемолитическому стрептококку. Настоящее положение является принци­пиально важным. Оно указывает на необходимость полной ликвидации очагов хронической стрептококковой инфекции в организме больных и преду­преждения последующей реинфекции в период еще не восстановившейся реактивности организма, что отмечается на протяжении 1—1,5 лет после выздоровления от рожи. Естественно, что применяемые традиционные ме­тоды лечения рожи (сульфаниламиды, пенициллин, физиотерапия), ликви­дируя острые проявления болезни, не предупреждают ее последующих ре­цидивов.

Исходя из полученных результатов клинических наблюдений, иммунологических и биохимических исследований, в клинике инфекционных бо­лезней лечебных факультетов I Московского медицинского института пред­ложено два этапа мероприятий для предупреждения частых и упорных ре­цидивов рожи. На первом этапе предусматривается комплексное полноцен­ное лечение больных во время рецидива заболевания с использованием двух­курсовой антибиотикотерапии резервными антибиотиками, биогенной сти­муляции и глюкокортикоидов (при формирующихся лимфостазах) для подавления очагов хронической стрептококковой инфекции в коже. Второй этап заключается в систематическом ежемесячном введении антибиотиков пролонгированного действия (бициллин-5) на протяжении 2—3 лет для пре­дупреждения реинфекции и развития поздних рецидивов. Бициллинопрофилактику целесообразно проводить одновременно с диспансерным на­блюдением за больными и лечением сопутствующих заболеваний кожи и пе­риферических сосудов. Резкое снижение числа рецидивов болезни у боль­ных, получавших поэтапное противорецидивное лечение, позволяет реко­мендовать его для внедрения в широкую практику. Выраженный противо­рецидивный эффект отечественного препарата бициллина-5, его малая ток­сичность, отсутствие серьезных побочных аллергических реакций делают его незаменимым для предупреждения рецидивов рожи у больных, стра­дающих разнообразными сопутствующими заболеваниями, включая сло­новость. В обозримом будущем не предвидится появления эффективных и безопасных средств иммунопрофилактики рожи и других стрептококко­вых инфекций. Введение антибиотиков пролонгированного действия еще долго будет оставаться единственно возможным путем предупреждения их рецидивов(3).