Возможным вариантом морфологической оценки состояния надключичных лимфатических узлов является пункционная биопсия. Этот менее травматичный прием используется главным образом для исследования измененных лимфатических узлов — увеличенных, четко пальпируемых.

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ

Выполнение медиастиноскопии предназначено для решения вопроса о состоянии лимфатических узлов средостения (паратрахеальных, трахеобронхиальных, претрахеальных, бифуркационных) путем их визуального исследования, инструментальной пальпации и взятия пункционной или прямой биопсии. Таким образом, основной задачей медиастиноскопии является оценка характера и степени распространенности бластоматозного процесса.

Исследование выполняется под наркозом. В положении больного на спине, с валиком, подложенным под лопатки, и отведенной кзади головой над яремной вырезкой грудины делается поперечный разрез кожи, рассекаются фасциальные образования. Тупо, с помощью пальца и инструментов расслаивается клетчатка за грудиной и в переднем средостении, формируется канал для введения эндоскопа (медиастиноскопа). Осматриваются анатомические образования переднего средостения, расположенные здесь группы регионарных лимфатических узлов. С помощью иглы, биопсийных щипчиков или зажимов измененные или подозрительные в отношении поражения патологическим процессом ткани и лимфатические узлы берут для морфологического изучения. Исследование завершается гемостазом, наложением швов на рану.

Медиастиноскопия может сопровождаться рядом осложнений. По данным возникали тяжелые кровотечения, парез возвратного нерва, повреждение пищевода. Имелись случаи развития медиастинита, пневмоторакса.

Однако необходимо иметь в виду, что медиастиноскопия не может дать полного представления о состоянии средостения на всем протяжении. Затруднено исследование задних его отделов, лимфатических узлов области «аортального окна»; не всегда возможно определить отношение первичной опухоли к сосудам корня легкого, перикарду.

ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ (ПЕРЕДНЯЯ) МЕДИАСТИНОТОМИЯ

Определенная неудовлетворенность возможностями и результатами исследования средостения с помощью медиастиноскопии явилась основанием для разработки и предложения диагностической парастернальной (передней) медиастинотомии.

Парастернальная медиастинотомия обеспечивает лучший доступ к лимфатическим узлам средостения, дает возможность исследования клетчаточного пространства впереди от верхней полой вены и дуги аорты, «аортального окна» и корня легкого, более свободного визуального контроля, широкого пальпаторного исследования средостения и взятия для изучения нескольких лимфатических узлов из различных участков регионарных коллекторов.

Исследование выполняется в операционной. В большинстве наблюдений, когда при медиастинотомии принимается решение о радикальной операции, сразу же после ее завершения приступают к торакотомии.

Под наркозом, в положении больного на спине, с валиком под плечами и головой, справа или слева от края грудины, параллельно и отступя от него кнаружи на 1 см, выполняется вертикальный разрез кожи между I—III ребрами. Послойно достигают хряща II ребра, который поднадхрящнично резецируется на протяжении 2,5—3 см. При необходимости углубленного исследования нижнего края корня легкого и околопищеводных групп лимфатических узлов дополнительно резецируется также хрящ III ребра. Выделяются и перевязываются внутренние грудные артерии и вены. Тупо отслаивается кнаружи медиастинальная плевра. Из образованного доступа проводится обследование средостения и расположенных в нем органов (верхняя полая вена, аорта, регионарные лимфатические узлы, элементы легкого). При необходимости клетчатка и отдельные лимфатические узлы берутся для гистологического исследования. Исследование завершается гемостазом, а при нарушении целости медиастинальной плевры и развитии пневмоторакса — дренированием плевральной полости. После медиастинотомии проводится контрольное рентгенологическое исследование.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОРАКОТОМИЯ

В тех случаях, когда иными методами установить точный диагноз или распространенность патологических изменений не представляется возможным, особенно у больных, совокупность результатов обследования у которых не позволяет исключить развитие рака легкого, оправдана диагностическая торакотомия.

Во время торакотомии выполняются срочная биопсия очага поражения, лимфатических узлов или резекция измененного участка легкого (лобэктомия, сегментэктомия, атипичная резекция) в целях морфологического изучения.

Обнаружение при этом рака легкого делает диагноз достоверным и позволяет судить о распространенности бластоматозного поражения. Чаще всего такое диагностическое оперативное вмешательство сразу же переходит в лечебное.

По понятным причинам выполнение диагностической торакотомии противопоказано у больных, не подлежащих хирургическому лечению вследствие тяжести общего состояния, обусловленной основным или сопутствующими заболеваниями. В этих случаях диагностические трудности преодолеваются путем использования более щадящих методов, применяемых в процессе динамического наблюдения и симптоматического лечения.

ДИАГНОСТИКА ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ЛЕГКОГО

Метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, почках, надпочечниках, головном мозге, костях. Поэтому определение состояния органов брюшной полости, которые при раке легкого стоят на втором месте после поражения лимфатических коллекторов средостения, имеет важное значение.

Среди специальных методов исследования печени, предпринимаемых для этой цели, наиболее часто используются радиоизотопная гепатография и гепатосканирование. Метод позволяет обнаружить в печени образования, имеющие поперечные размеры более 3 см.

Для определения метастазирования опухоли в ткань печени используются также термография, ультразвуковая эхолокация, ангиография. Хорошим методом является применение компьютерной рентгенотомографии.

При больших изменениях в печени, выявленных с помощью неинвазивных методов исследования, для установления этиологического диагноза выполняется пункционная биопсия. Выявление и гистологическая верификация метастазов опухоли в печень возможны с помощью лапароскопии. Однако существенным недостатком лапароскопии является недоступность для обозрения органов, расположенных в забрюшинном пространстве.

Диагностическая лапаротомия при раке •легкого дает возможность наиболее полно оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Впервые с этой целью она была применена R. Bell и соавт. в 1963 г., а в последующем ею пользовались и другие авторы.

В последние годы для оценки состояния надпочечников у больных раком легкого при подозрении на развитие в них метастазов опухоли предложена прямая супрареноскопия [Матыцин А. Н„ 1983].

С помощью специального прибора — супрареноскопа — удается осмотреть органы забрюшинного пространства — почки, надпочечники. При необходимости визуальная диагностика может быть расширена взятием материала для морфологического изучения.