Завершив осмотр трахеи, переходят к изучению киля ее бифуркации, начальных отделов главных бронхов. При этом, наряду с оценкой состояния слизистой оболочки бифуркации, специальное внимание уделяют ее конфигурации. Так, уплощение или «развертывание» киля бифуркации трахеи, отклонение его в сторону, ограничение или отсутствие подвижности чаще всего свидетельствуют о значительных изменениях в расположенных рядом группах лимфатических узлов средостения: их увеличении, формировании плотных малоподвижных конгломератов. Все это позволяет судить о распространенности патологических изменений в легких, органах средостения.

После обследования бифуркации трахеи переходят к осмотру бронхов. Методически правильно начать его с изучения просвета дыхательных путей легкого, в котором не предполагается патологических изменений. Такой подход позволяет сформировать общее представление о состоянии слизистой оболочки просвета дыхательных путей у данного конкретного больного (хронический бронхит, атрофический бронхит и т. п.). Тогда, зная эти «фоновые» изменения, при осмотре слизистой оболочки бронхов пораженного легкого легче обнаружить даже небольшие изменения, вызванные заболеванием (признаки воспаления, перестройки рельефа).

В пределах легкого осмотр главных бронхов, отходящих от него долевых и далее — сегментарных, субсегментарных и более мелких осуществляют по единой системе, с обязательной регистрацией состояния гребешков в зонах их деления, а также респираторных движений бронхов, степени сократительной способности их устьев. Осмотр бронхиального дерева в пределах каждого легкого производят сверху вниз: от верхнедолевых бронхов до бронхов базальной пирамиды.

При скоплении в просвете дыхательных путей патологического содержимого, препятствующего проведению осмотра, затрудняющего интерпретацию полученных данных, его удаляют с помощью электроотсоса. При необходимости бронхиальное дерево промывают изотоническим раствором натрия хлорида или раствором антисептика (фурацилин).

Уже на основании только осмотра при фибробронхоскопии имеется возможность получить точное представление о характере патологических изменений в легких более чем у 60 % больных. Так, при опухоли в просвете бронха определяется «плюс-ткань» в виде бугристых грибовидных, папилломатозных, гранулематозных, полиповидных разрастаний; при наличии инфильтратов стенки бронха видно плоское или бугристое с гладкой или шероховатой поверхностью выбухание, а также сужение просвета бронха с какой-либо стороны или концентрического характера. Как правило, в зоне изменений слизистая оболочка также изменена: рыхлая, легко кровоточащая, лишенная респираторной подвижности. Документировать результаты осмотра при фибробронхоскопии позволяет фотографирование выявленных изменений в трахеобронхиальном дереве.

Наряду с детальным осмотром и определением патологических изменений в трахеобронхиальном дереве эндоскопическое обследование больных с заболеваниями легких обеспечивает взятие материала для морфологической верификации заболевания. У большинства больных это позволяет успешно завершить этиологическую и топическую диагностику заболевания. Особенно важными становятся результаты морфологической диагностики при подозрении на рак легкого. Предпринятые в начальном периоде обследования больного, они дают возможность в короткое время установить правильный диагноз и определить показания к наиболее рациональному лечению.

Большое практическое значение результатов морфологических исследований материала, получаемого при бронхоскопии, определило разработку и усовершенствование специальных приспособлений для его получения. К ним относятся наборы биопсийных щипцов, кюретки, щеточки-скарификаторы, иглы для выполнения чрезбронхиальной биопсии, всевозможные аспираторы.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Пункция плевральной полости относится к числу широко распространенных диагностических приемов при заболеваниях легких и плевры. Получаемая при этом информация нередко позволяет судить о характере патологических изменений и определяет последующую лечебную тактику. Кроме того, освобождение плевральной полости от экссудата или воздуха чаще всего позволяет предпринять последующее обследование с применением более сложных приемов и методов как за счет улучшения состояния больных, так и вследствие восстановления нормальных анатомических взаимоотношений органов грудной полости, расправления коллабированного или ателектазированного легкого.

Показания к пункции определяют при выявлении физикальными и рентгенологическими методами обследования скопления жидкости или газа в плевральной полости. В зависимости от характера этих находок уточняются место и задачи плевральной пункции.

При скоплении в плевральной полости жидкости пункция выполняется в положении больного сидя с опорой-подставкой под руку со здоровой стороны туловища. Место для пункции намечают сзади, в нижних отделах грудной полости, чаще всего — по ходу седьмого межреберья между средне-подмышечной и лопаточной линиями.

В намеченной для пункции точке выполняют послойную анестезию тканей грудной стенки. Обязательным условием плевральной пункции является предупреждение сообщения полости с внешней средой — в плевральную полость не должен попасть воздух.

Вид и характер жидкости в полости, ее количество уже в процессе проведения пункции нередко решают многие вопросы диагностики (гной, хилезная жидкость, кровь, серозный экссудат). Тем не менее принципиально важным является специальное изучение жидкости. Определяются ее плотность, биохимический и цитологический состав, характер микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам. Часть жидкости рекомендуется оставить в пробирке на сутки для макроскопической оценки осадка.

При наличии в плевральной полости воздуха пункцию выполняют спереди во втором межреберье по среднеключичной линии. Использование при этом пневмотораксного аппарата позволяет не только удалить из плевральной полости воздух и установить его количество, но и уточнить характер сообщения плевральной полости с воздухоносными путями. Это часто является определяющим при решении вопросов последующей лечебной тактики. Для этой цели используют плевроманометрию, дающую возможность на разных этапах эвакуации воздуха определить степень и устойчивость отрицательного давления в плевральной полости.

При скоплении в плевральной полости воздуха и жидкости чаще всего требуется выполнение плевральных пункций из нескольких точек. Выбор места пункции определяется областью скопления жидкости или газа, диагностированных при рентгенологическом исследовании. Пункцию плевральной полости рекомендуется завершать контрольным рентгенологическим исследованием, которое позволяет судить об эффективности пункции, а также может дать дополнительную информацию о характере изменений в легких или плевральной полости, получение которой ранее — на фоне экссудата или воздуха — было затруднительно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Диагностический пневмоторакс применяется для уточнения места расположения солидных образований, изучение которых при рентгенографии или томографии не позволяет решить: исходят ли они из средостения и других образований, формирующих грудную полость, или располагаются в легком. С помощью диагностического пневмоторакса можно уточнить наличие или отсутствие сращений в плевральной полости, степень фиксации ими легкого.