БРОНХОСКОПИЯ

Эндоскопическому обследованию трахеобронхиального дерева придается очень большое значение, так как с его помощью у большинства больных получают достоверную информацию о характере изменений в трахеобронхиальном дереве, что особенно важно в диагностике опухолевых заболеваний трахеи и бронхов.

Диагностические возможности бронхоскопии расширялись по мере совершенствования и создания новых моделей бронхоскопов. Бронхоскопы конструкции Брюнингса, Мезрина постепенно уступили место более удобной и безопасной модели бронхоскопа системы Фриделя.

Последний обеспечивает адекватную вентиляцию легких во время бронхоскопии. Бронхоскопы этой конструкции (так называемые «дыхательные») до настоящего времени широко используются в бронхологической, пульмонологической и хирургической практике.

Применение оптических приставок в сочетании с надежной, устойчивой вентиляцией легких, снабжение дыхательных бронхоскопов источниками «холодного» света во многом определили широкое применение жестких моделей бронхоскопов. Несомненным достоинством дыхательных бронхоскопов является возможность выполнения с их помощью не только диагностических, но и некоторых лечебных манипуляций на бронхах (удаление инородных тел и небольших доброкачественных опухолей при помощи набора щипцов, обработка слизистой оболочки лекарственными препаратами, в том числе лечение бронхиальных свищей). Дыхательные бронхоскопы жесткой конструкции позволяют выполнить длинной иглой пункционную трансбронхиальную биопсию бифуркационных и некоторых групп внутрилегочных лимфатических узлов. С помощью дыхательных бронхоскопов выполняют лечебные окклюзии бронхиального дерева при гнойно-деструктивных поражениях легких, пневмотораксе, а также осуществляют дренирование бронхов.

Вместе с тем диагностические возможности жестких моделей бронхоскопов ограничиваются пределами главных, долевых и начальными отделами сегментарных бронхов, т. е. центрально расположенными отделами дыхательных путей. Это обусловлено жесткостью конструкции и относительно крупными их размерами. Оптические приставки позволяют только осмотреть начальные отделы сегментарных бронхов и исключают возможность выполнения биопсии. Кроме того, повышенная травматичность исследования трахеобронхиального дерева с помощью жестких моделей бронхоскопов вынуждает прибегать при их применении к общему обезболиванию.

Дальнейшее развитие бронхоскопической диагностики проявилось в связи с созданием и использованием волоконно-оптических эндоскопов — фибробронхоскопов.

К числу наиболее важных достоинств фибробронхоскопов относятся высокая эластичность прибора, небольшие размеры диаметра диагностического тубуса (до 6 мм), надежная система мощного потока «холодного света». Диагностический канал фибробронхоскопа и набор биопсийных щипчиков и скарификаторов позволяют получать материал для морфологического исследования не только из отделов трахеобронхиального дерева, доступных визуальному контролю, но и из более дистальных. С помощью волоконно-оптических моделей фибробронхоскопа стали возможны детальный осмотр бронхиального дерева и получение материала для морфологического изучения вплоть до сегментарных, субсегментарных, а для отдельных долей (нижней, средней, части сегментов верхних долей) — и суб-субсегментарных бронхов.

Диагностическая ценность фибробронхоскопии заметно повышается при дополнении визуального исследования взятием материала для морфологического (гистологического и цитологического) изучения: щипцовой и скарификационной биопсией, направленной аспирацией промывных вод из участков предполагаемого поражения легкого.

Конструкция современных волоконно-оптических бронхоскопов позволяет широко проводить обследование трахеобронхиального дерева с использованием местного обезболивания.

Проведению бронхологических обследований способствует также появление новых терминальных анестетиков, обладающих широким диапазоном терапевтического действия и невысокой токсичностью (лидокаин, тримекаин). Они пришли на смену ранее использовавшимся для этих целей препаратам типа дикаина, нередко вызывавшим у обследуемых тяжелые общие расстройства.

Основным для использования фибробронхоскопа является местное обезболивание ингаляцией аэрозоля раствора лидокаина. Ингаляционную аэрозольную анестезию удобно выполнять при помощи аэрозольного ингалятора, который обеспечивает создание аэрозольного потока раствора. После анестезии раствор лидокаина распределяется на поверхности слизистых оболочек трахеи и бронхов. Как правило, к моменту завершения обезболивания появляются чувство «неловкости при глотании» и своеобразное ощущение «облегчения глубины вдоха».

Несмотря на достоинства фибробронхоскопии под местным обезболиванием, полностью отказаться от применения наркоза при этом исследовании не представляется возможным. У многих больных только под наркозом, в условиях полной релаксации, обеспечивается доступность визуальной диагностики изменений в трахеобронхиальном дереве. К числу таких больных относятся лица с неустойчивой, эмоционально-лабильной психикой, дети, а также больные с признаками аллергизации к препаратам, используемым для местного обезболивания. Кроме того, бронхологическое обследование целесообразно выполнять под наркозом в тех случаях, когда диагностика затруднительна: обследование продолжается длительное время или требуется совместный осмотр и обсуждение выявленных изменений несколькими специалистами.

Распознавание изменений в трахеобронхиальном дереве, определение и оценка признаков развития заболевания представляют весьма ответственную задачу и требуют применения специальных методических приемов. Это тем более важно, что информация, получаемая в процессе осмотра трахеобронхиального дерева, во многом определяет весь ход последующего бронхологического обследования, а иногда — и лечебную тактику. Поэтому при осмотре через фибробронхоскоп следует придерживаться единой системы, предусматривающей получение наиболее полных данных о состоянии и изменениях в трахеобронхиальном дереве.

В обязательном порядке оценивается состояние всех доступных осмотру отделов трахеобронхиального дерева. Особое внимание уделяется области тех изменений, которые отмечены при рентгенологическом обследовании.

После проведения тубуса фибробронхоскопа в гортань тщательно осматривают голосовые связки. При этом оценивают характер и степень их подвижности: ограничение подвижности (парез) голосовой складки может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс возвратной ветви блуждающего нерва.

В трахее детально осматривают ее стенки (передняя, задняя, боковые) на всем протяжении — от подскладочного пространства до бифуркации — места ее деления на правый и левый главные бронхи.

Информация, получаемая на этом этапе бронхоскопии, может быть несколько расширена за счет приема, позволяющего оценить подвижность отдельных участков трахеи и бронхов (стенок, гребешков). Если при проведении исследований жесткими моделями бронхоскопов смещение стенок и гребешков трахеи и бронхов тубусом эндоскопа выполняется без особого труда, то для эластичных эндоскопов с волоконной оптикой это трудновыполнимо.