5.3 Экстрадуральные поражения

Особенностью экстрадуральных опухолей по сравнению с субдурально расположенными являются их гистогенетическое и биологическое разнообразие, большие размеры, преобладание злокачественных форм и выраженные структурные изменения позвонков. Поданным различных авторов, экстрадуральные опухоли составляют от 16 до 38% всех экстрамедуллярных опухолей. Подразделяют на первичные и вторичные опухоли.

Вторичные опухоли.

Метастазы.

Метастатические опухоли являются одной из наиболее распространенных форм опухолей скелета вообще, а позвоночника в частности. Большинство из них - это раковые поражения. Особенно остеотропными следует считать рак молочной железы, легкого, предстательной железы, злокачественные новообразования почек и щитовидной железы.

Метастазы могут быть одиночными и множественными. Для большинства метастазов в позвоночник типичен гематогенный путь диссеминации. При этом локализация поражения во многом определяется степенью кровоснабжения позвонка и расположением в нем красного костного мозга, в который обычно происходит метастазирование. Поэтому чаще поражаются тела позвонков, чем дужки и остистые отростки. Кроме этого, эпидуральное метастазирование может происходить прямым путем из метастатического фокуса или паравертебральной опухоли, а также через кортикальную костную ткань тел позвонков непосредственно в эпидуральное пространство. Грудной отдел является излюбленным местом локализации метастазов (до 68%) .

Метастазы приводят к компрессии спинного мозга и нарушению его кровоснабжения, следствием чего являются быстро прогрессирующие симптомы поражения спинного мозга. Лучшим методом скринингового обследования при подозрении на метастаз считают радионуклидную сцинтиграфию скелета. Однако недостаточная ее специфичность часто становится причиной ложноположительных результатов при дегенеративных заболеваниях позвоночника, болезни Педжета, переломах в ранней стадии. Невысока чувствительность метода в оценке миеломной болезни.

Спондилография позвоночника выявляет поражение обычно уже в поздних стадиях, когда выражен лизис костной ткани. Более информативной, чем рентгенография, и более специфичной, чем радионуклидный метод, являет компьютерная томография . Она полезна при выявлении остеолитического костного поражения и демонстрации деструкции кортикальной поверхности тел позвонков с распространением процесса по эпидуральному пространству или в паравертебральные ткани. Лизис костной ткан более типичен для метастазов рака легкого. При метастазировании новообразований простат! и лимфом часто выявляется реактивный костный склероз. Межпозвонковый диск, как правило, не поражается. После внутривенного контрастировании плотность метастазов повышается, что помогает лучше оценить степень инвазии паравертебральных тканей и эпидуральное клетчатки. КТ-миелография требуется лишь в тех случаях, когда имеется сдавление спинного мозга или подозреваете интрадуральное метастазирование.

МР проявления большинства метастазов в по звонки неспецифичны. Как правило, такие поражения распознаются как очаговые или тотальные поражения одного или нескольких позвонков с во влечением в процесс прилежащих мягких тканей Опухолевая инвазия вызывает удлинение релаксационного времени Т1 по отношению к жировой клетчатке, входящей в структуру нормального костного мозга, и таким образом определяется снижение сигнала на Т1-взвешенных МРТ внутри тела позвонка. На Т2-взвешенны: изображениях такие поражения демонстрирую различную степень изменения сигнала.

Преобладание остеобластического или остеолитического компонента в зоне метастатического поражения проявляется в изменении сигнала на томограммах. Остеолитические фокусы имеют удлиненное времена релаксации Т1 и Т2. На Т1 -взвешенны; что метастазы накапливают KB и становятся более яркими на Т1-взвешенных изображениях. Однако непораженный костный Мозг и до усиления имеет повышенный сигнал. В итоге накопивший контраст метастатический фокус из гипоинтенсивного по сравнению с костным мозгом тела позвонка становится изоинтенсивным по отношению к последнему, при этом границы поражения стираются.

Кроме изменения сигнальных характеристик от костного мозга позвонков, всегда следует обращать внимание на изменение формы и размеров пораженного позвонка. Сложными для диагностики являются случаи одиночного поражения тела позвонка с его компрессией, так как требуют проведения дифференцировки между компрессионным травматическим переломом и патологической компрессией. В этих случаях возможности МР томографии выше, чем у других методов визуализации. При сравнении травматической и патологической компрессии позвонка на МРТ следует оценивать степень изменения сигнальных характеристик костного мозга позвонка. Для травматического перелома позвонка не характерно изменение сигнала на Т1- и Т2-взвешенных МРТ по сравнению с соседними позвонками. Исключением из этого правила являются острые и подострые (до 3 мес.) переломы позвонков, когда может наблюдаться очаговое или диффузное понижение сигнала на Т1-взвешенных томограммах и повышение - на Т2-взвешенных томограммах. В это время могут дополнительно определяться изменения и в паравертебральных тканях на уровне перелома. Однако при использовании динамического МРТ исследования указанные изменения постепенно исчезают, что не наблюдается при метастазах.

Полипроекционность МРТ способствует получению полной информации о топографо-анатомическом расположении экстрадурального новообразования. Сагиттальные и фронтальные томограммы четко демонстрируют расположение опухолевого узла в позвоночном канале, отношение опухоли к спинному мозгу и паравертебральным образованиям (мышцам, крупным кровеносным сосудам и др.). Особенно важным становится применение МР томографии в случаях паравертебральных опухолей, проникающих в позвоночный канал и воздействующих на его содержимое (различные типы сарком, нейробластомы и др.).

Первичные опухоли

К первичным опухолям позвоночника относят следующие новообразования:

1) хрящевые опухоли - остеохондрома, хондрома, хондросаркома, хондробластома, хондро-миксоидная фиброма;

2) опухоли костей - остеома, остеоид-остеома, остеобластома, остеогенная саркома;

3) резорбтивные процессы - костная киста, фиброзная дисплазия, гигантоклеточная опухоль;

4) опухоли другого происхождения - саркома Юинга, миелома, гистиоцитома, эозинофильная гранулема, ретикулосаркома, лимфосаркома, нейробластома, хордома, ангиома и др

.

Первично злокачественные опухоли.

Остеосаркома позвонка встречается исключительно редко, составляя не более 3% всех первичных сарком. Чаще диагностируется у детей. Микроскопическая картина характеризуется наличием различного количества остеоидной или новообразованной костной ткани, расположенной в саркоматозном матриксе.

Хондросаркомы встречаются еще реже, чем остеосаркомы. Обычно выявление у пациентов пожилого возраста. Представляют собой опухоль, состоящую из фиброхрящевидной ткани с диффузным распределением кальцинатов или полей новообразованной кости. Мезенхимальная хондросаркома является гистологической разновидностью хондросаркомы. Радиологические проявления характеризуются большой схожестью у всех типов сарком, демонстрируя литические поражения со всеми свойствами, типичными для злокачественного процесса, - деструкцией кортикальной кости, инвазией окружающих мягкотканных образований и неоднородными границами, поражением одного или нескольких позвонков. Остеосаркома может проявляться остеобластическим ростом, но более типичен для нее смешанный характер - литический и бластический, с поражением как тела позвонка, так дужек и остистого отростка. В большинстве случаев в хондросаркоме выявляется диффузное отложение солей кальция на фоне костной деструкции. Может обнаруживаться склеротический ободок. ' МР томография отражает изменения костной структуры пораженных тел позвонков и окружающих тканей. Литические изменения кости проявляются снижением сигнала на взвешенных томограммах, и повышением - на Т2-взвешенных томограммах, остеосклероз - гипоинтенсивным сигналом и на Т1-, и на Т2-взвешенных томограммах . Наличие деструкции кортикальной кости можно обнаружить по потере типично низкого сигнала во всех режимах сканирования. ТМО очень устойчива к инфильтративному росту опухоли и обычно выявляется в виде полосы низкого сигнала, разделяющей опухоль и содержимое позвоночного канала. Визуализация последней лучше осуществляется на Т2-взвешенных изображениях. Инфильтрация эпидуральной клетчатки демонстрируется на Т1 -взвешенных МРТ. Опухолевая ткань имеет более гипоинтенсивный сигнал по сравнению с жировой клетчаткой эпидурального пространства.