5. Трахео-пищеводные илибронхо-пищеводные свищи.

6. Эмманация радия при раке крдиального отдела желудка.

В отдельных случаях показаниями к гастростомии могут служить воспалительные процессы пищевода и глотки, длительные коматозные состояния вследствие черепно-мозговой травмы, с нарушением акта глотания.

Требования к гастростомии:

1. Гастростомический канал должен быть достаточно широким для прохождения пищи.

2. Гастростомический канал должен быть прямым и занимать минимальную площадь желудка.

3. Гастростомический канал не должен самостоятельно облитерироваться при временном извлечении трубки.

4. Гастростомический канал должен достаточно хорошо герметизировать полость желудка для предупреждения обратного излияния желудочного содержимого на переднюю брюшную стенку.

Гастростомия, как операция направленная на спасение больных от угрозы голодной смерти, прошла большой путь от простого подшивания желудка к брюшной стенке со вскрытием его просвета и образованием свища до сложных пластических операций создания гастростомы с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки.

К настоящему времени в литературе опубликовано свыше 100 модификаций гастростомии, которая может быть наложена временно или постоянно, в зависимости от показаний к операции.

Все предложенные способы гастростомии можно разделить на следующие группы:

I. Гастростомический канал формируется из передней стенки желудка, при этом канал свища выстлан серозной оболочкой желудка и грануляционной тканью. Такой канал имеет форму трубчатого свища. (гастростомия по Витцелю, по Штамму-Сенну-Кадеру).

II. Гастростомический канал формируется путем извлечения в рану передней стенки желудка в виде конуса и подшивания его к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. Так формируют губчатый свищ по способу Топровера.

III. Пластические способы гастростомии с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки.

Остановимся на отдельных классических методах гастростомий, представляющие наибольший практический интерес.

Гастростомия по Витцелю

(таблицы №1 и 2)

Методика Витцелем предложена в 1891г. предусматривает формирование трубчатого свища выстланного серозной оболочкой желудка.

Оперативный доступ - проводят трансректальный кожный разрез слева на 3-4 см отступя от белой линии живота. Вскрываются послойно брюшинная полость. (лапаротомия)

(табл. I)

В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку необходимого диаметра (до 1 см). Резиновую трубку располагают по средней оси желудка, отступя 10 см от пилорического отдела.

Резиновая трубка обшивается 5-7 серозно-мышечными швами длинной не менее 5 см.

Узловые серозно-серозные швы накладывают так, чтобы над трубкой две параллельные складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев.

Таким образом создают косой трубчатый канал длинной 4-5 см, завязывая серозно-серозные узловые швы, кроме 2х-3х последних со стороны пилорического отдела желудка.

Двумя анатомическими пинцетами приподнимают переднюю стенку желудка и рассекают все слои скальпелем. Образуется отверстие в желудке по размерам адекватное диаметру трубки. В это отверстие погружают конец резиновой трубки в просвет желудка, завязывая над трубкой наложенные ранее серозно-серозные швы.

У пилорического отдела желудка в месте погружения конца резиновой трубки можно наложить кисетный шов и кисетным швом закрепить погруженный в просвет желудка конец резиновой трубки.

(II табл.)

Затем накладывают второй ряд серозно-серозных швов над расположенной в канале трубкой.

На этом заканчивается первый этап операции – формирование гастростомического канала на передней стенке желудка.

(табл. II)

II этап операции по Витцелю – гастропексия: обеспечение полной герметизации брюшной полости путем срастания париетальной брюшины и висцеральной брюшины передней стенки желудка.

С этой целью шестью-восьмью (6 - 8) узловыми швами подшивают париетальную брюшину вокруг трубки к серозной оболочке желудка, чем достигается полная герметизация брюшинной полости уже через 12 - 24 часа после операции.

Далее следует послойное зашивание раны с фиксацией трубки в верхнем углу раны.

Предложенная Витцелем методика гастростомии страдает рядом существенных недостатков:

1. Прежде всего у больного появляется необходимость постоянного ношения резиновой трубки, которая нередко выпадает из желудочного свища с последующим излиянием содержимого желудка, что приводит к мацерации кожи и промоканию белья. Повторное введение трубки в желудок через свищевой ход может быть затрудненным или невозможным ввиду самостоятельного закрытия свища, т.к. канал быстро облитерируется. Для вновь введенной трубки повторно делают операцию.

2. Введение резиновой трубки в просвет желудка вблизи пилорического отдела не позволяет больному принимать достаточное количество пищи. Такой желудок может удерживать незначительное количество пищи.

3. Резиновая трубка на передней стенке укрепляется двухрядным швом между большой и малой кривизной желудка. Обе кривизны сближаются и уменьшают объем желудка, что может привести к желудочной непроходимости.

Поэтому методика гастростомии по Витцелю в ее классическом варианте в настоящее время не применяется.

Существенные изменения в методику Витцеля внесли Гермез, китаец Хо Дак Ди, Юдин и Терновский.

Чаще всего гастростомия по Витцелю выполняется в модификации Хо Дак Ди.

Резиновая трубка вводится в просвет желудка через отверстие вблизи кардиального отдела, в остальном повторяя методику Витцеля.

При этих условиях внутреннее отверстие гастростомической трубки располагается на уровне газового пузыря. Автор полога, что это создает герметичность трубчатому свищу и содержимое желудка не будет выливаться наружу.

Однако образованный таким образом свищ удобен лишь для ретроградного бужирования пищевода при рубцовой непроходимости его, т.к. конец введенной в желудок трубки обращен в сторону кардии.

Однако приведенная модификация не исключает основных недостатков классического Витцеля.

1. необходимости постоянного ношения резиновой трубки

2. нарушение герметизации желудка при выпадении трубки

3. невозможности повторного введения выпавшей трубки ввиду самостоятельного закрытия свища

Гастростомия по Штамму – Сенну – Кадеру.

Данная методика разработана в 1894 – 1896 годах предусматривает образование прямого гастростомического канала в просвет желудка.

Оперативный доступ: (Сл. II)

Левый трансректальный кожный разрез. Переднюю стенку желудка выводят в рану, натягивают ее так, чтобы образовался конус. Отступя от вершины конуса на 2 см, вокруг нее последовательно накладывают два ряда кисетных швов на расстоянии 2 см между ними.

Между держалками, наложенными на переднюю стенку желудка у вершины конуса рассекают все слои желудка. В образовавшееся отверстие вводят резиновую трубку, фиксируя ее к одной из держалок.