Общие принципы паллиативных операций на желудке и кишке.

Паллиативными операциями называют хирургические вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного и на устранение угрожающей жизни симптомов при невозможности у больного удаления пораженного очага.

К паллиативным операциям на желудке относят:

1. Гастротомия – вскрытие или рассечение желудка

2. Гастростомии – наложение желудочного свища при анатомической непроходимости пищевода

3. Гастроэнтеростомии – наложение желудочно-кишечного соустья при анатомической непроходимости привратника или 12 п. кишки

К паллиативным операциям на тонкой кишке относят:

1. энтеростомии

Наложение кишечного свища в начальном отделе тощей кишки носит название - еюностомия

Наложение кишечного свища в дистальном отделе тонкой кишки вблизи илиоцекального угла носит название – илеостомия

Еюностомию накладывают для искусственного питания больного, когда исключается возможность наложения желудочного свища. Еюностомию до сих пор выполняют по способу Витцеля.

Илеостомию формируют для отведения кишечного содержимого при иноперабельной опухоли слепой кишки или при паралитической форме кишечной непроходимости.

К паллиативным операциям на толстой кишке относят:

1. наложение калового свища – колостомия. Операция выполняется как экстренное вмешательство при кишечной непроходимости в целях отведения кишечного содержимого. Чаще всего накладывают на сигмовидную кишку.

2. наложение искусственного заднего прохода anus praeternaturalis. Эта операция может являться частью радикальной операции экстирпации прямой кишки или паллиативной операцией при иноперабельной опухоли прямой кишки при ее кишечной непроходимости.

3. создание обходного анастомоза – соединением соустьем участка кишки центральнее опухоли с участком кишки к периферии от опухоли.

Прибегают к схемам обходных колостомических анастомозов по Грекову II

1. анастомоз между повздошной и поперечной ободочной кишкой

илеоколостомия колоколостомии

2. анастомоз между правой и левой половиной поперечной ободочной кишкой

3. анастомоз между поперечной и нисходящей ободочной кишкой

4. анастамоз между поперечной и сигмовидной кишкой

Хирургия желудка и кишки является сравнительно молодой отраслью медицинской науки и практики, получившей свое развитие лишь с середины прошлого столетия, хотя отдельные попытки оперативных вмешательств в желудке предпринимались уже в 17 и 18 веках.

Один из таких случаев, описанный Даниэлем Беккером в 1636 году, представлен в монографии Юдина “Этюды желудочной хирургии”, я вкраце процитирую его “В виду редкости случая, которому в литературе едва ли найдется подобный, Беккер созвал собрание медицинского факультета Кенигсберского Университета 25 июня 1635 года. Убедившись, что сообщаемый больным анамнез о случайном проглатывании ножа – не есть плод фантазии и что силы больного допускают операцию, порешили сделать ее, дав болеутоляющего испанского бальзама. 9 июля при большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской комиссии приступили к операции. Помолившись Богу, больного привязали к доске, декан наметил углем место разреза длинной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер, отступя от пупка влево на ширину ладони. Хирург Даниель Шабе вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, больного отвязывали и вновь привязывали к доске.

Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались, наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен при аплодисментах присутствующих. Его длина 5,5 дюймов. На стенку живота наложили пять швов и повязку с бальзамом. В течении 14 суток давалось лишь тепловатое питье, наступило выздоровление.”

Еще раньше в 1602 г. подобная операция была выполнена Матиасом Флорианом в Браденбурге.

С 1602 по 1877 г. в литературе описано 17 гастростомий.

Гастростомия – рассечение желудка, относится к числу наиболее старых операций на желудке и наиболее простых.

Показания к гастростомии:

1. инородные тела желудка

2. трихобезуар

3. ритобезуар

4. остановка кровотечения

5. удаление полипов слизистой оболочки желудка на ножке

6. диагностическая гастротомия

Оперативный доступ: чаще всего прибегают к верхней срединной лапаротомии.

Описание операции:

В операционную рану выводят переднюю стенку желудка и по длинной оси его на уровне тела желудка, посредине между малой и большой кривизной проводят рассечение необходимой длинны серозной и мышечной оболочки, останавливают кровотечение из сосудов подслизистого слоя. Затем посередине длинны разреза с обеих сторон накладывают два шва – держалки. Растягивая и одновременно приподнимая стенку желудка рассекают слизистую оболочку. Этот прием предупреждает вытекание содержимого желудка, последнее удаляют с помощью салфеток или электроотсоса.

В зависимости от цели операции выполняют необходимые манипуляции, после их окончания отверстие в стенке желудка зашивают 2х рядным швом, т.е. выполняют операцию гастрорафию (наложение швов). Первый ряд шва краевой, вворачивающий (по Шмидену или Тупе), через все слои стенки желудка, 2ой ряд – серозно-серозный или серозно-мышечный по Ламберу.

Гастростомия

Гастростомия более сложная операция на желудке, чем гастротомия, и является одной из самых распространенных паллиативных операций.

Гастростомия заключается в образовании искусственного пути сообщения между желудком и внешней средой.

Идея такой операции принадлежит норвежскому хирургу Egeberg, который высказал мнение (май 1837г.), что если путем рассечения желудка можно удалять из него инородные тела, то почему бы не воспользоваться отверстием в желудке для введения в него пищи и лекарств.

Приоритет в теоретическом обосновании и технической разработке гастростомии принадлежит профессору Московского университета В.А. Басову. В 1842 году он доложил в Московском обществе испытателей природы результаты 8 опытов, проведенных на собаках “Замечания об исскуственном пути в желудок”, в этом же году опыты были опубликованы в журнале “Записки по части врачебных наук”.

Впервые гастростомию на больном человеке выполнил французский хирург Седилло в 1849г., больной умер от шока. Повторная попытка, предпринятая в 1853г. закончилась летальным исходом на 10 день от перитонита.

Первую успешную гастростомию выполнил в 1876г. Верней (Эр.) 17 летнему больному, умершему через 15 месяцев от чахотки.

Показания к гастростомии:

1. Непроходимость пищевода при иноперабельном раке (СЛ – I), рубцовых сужениях в результате ожога, с целью кормления больного и ретроградного бужирования пищевода.

2. Ранения пищевода – как предварительный этап основной операции на пищеводе.

3. Атрезия пищевода (полная врожденная непроходимость), как предварительный этап пластической операции на пищеводе.

4. Дивертикулы пищевода, доброкачественные опухоли, как предварительный этап основной операции.