ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Почки поддерживают гомеостаз организма и выполняют очень много функций: регуляция объема внеклеточной жидкости и крови, регуляция ионного состава крови, регуляция КОС, регуляция АД, регуляция эритропоэза, экскреция продуктов азотистого обмена.

Наиболее важное практическое значение для определения функции почек имеет следующее: 1) определение относительной плотности мочи в однократном анализе и при пробе Земницкого; 2) определение креатинина; 3) определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 4) определение способности почек к разведению и концентрированию.

Относительная плотность мочи свидетельствует о способности почек к разведению и концентрированию, то есть регуляции внеклеточной жидкости. Она может колебаться в пределах 1005-1025. Относительная плотность мочи зависит от выпитой жидкости и диуреза. Обильное потребление жидкости приводит к знатительному выделению мочи низкой плотности, а ограниченное потребление жидкости, потери ее при потоотделении, поносах, сопровождается уменьшением выделения мочи и повышением ее плотности.

Практически контрационную функцию почек можно считать нормальной при относительной плотности в утренней порции 1020-1018. Низкая относительная плотность при повторном исследовании свидетельствует о снижении контрационной функции почек. Наблюдается при хронической почечной недостаточности, хронических интерстициальных нефритах, пиелонефритах, канальцевых дисфункциях, почечном несахарном диабете, поликистозе, гидронефрозе. Высокая относительная плотность мочи определяется при нефротическом синдроме за счет белка в моче, при сахарном диабете за счет глюкозы.

Для уточнения контрационной функции используется специальные пробы. Самой простой является проба Земницкого, Суточное количество мочи собирается через каждые 3 часа в отдельную посуду. У здорового человека суточное выделение мочи составляет 70-75% от выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 65-80% от суточного. Колебания относительной плотности мочи в пробе Земницкого составляют не менее 12-16 (например 1006-1020). При нарушении способности почек к разведению на ни в одной порции не будет относительная плотность ниже 1011-1013, а при снижении контрационной функции - не превышает 1020. Показатели относительной плотности мочи ниже 1011-1013 указывают на гипостенурию. Низкая относительная плотность и снижение ее колебаний называется изогипостенурией. Встречается при хронической почечной недостаточности. Умеренное снижение относительной плотности наблюдается при хронических пиелонефритах, особенно при обострениях (нарушение реабсорбции в канальцах).

Определение способности почек к разведению и концентрированию осуществляется с помощью пробы с сухоедением. Это более точный метод, чем проба Земницкого. Больной в течении 24 часов, а в классической пробе по Фальгарду в течении 36 часов, не употребляет жидкую пищу. Мочу собирают как при пробе Земницкого. При хорошей контрационной функции почек количество мочи резко снижается до 500-600 мл, а относительная плотность мочи возрастает до 1028-1034 и выше. Когда снижена контрационная функция почек, то суточный диурез больше указанного, а относительная плотность мочи не превышает 1028. Колебания в пределах 1020-1024 свидетельствуют об отчетливом нарушении, а менее 1020 - о резком снижении способности почек к концентрированию. Не следует проводить эту пробу у больных получающих мочегонные.

На практике чаще пользуются модифицированной пробой с сухоядением (18 часовая). Больной не пьет с 2 ч дня до 8 ч утра. В 8 ч больной мочится (эта моча не исследуется). Затем в течении 1-1,5 ч собирают мочу. Предельное значение относительной плотности 1024. Если менее 1024 - снижение функции почек.

Проба на разведение. Это исследование характеризует способность почек максимально разводить мочу в условиях искусственной гипергидратации. Водная нагрузка чаще однократная или длится в течении суток. При однократной пробе больной в течении 30-90 минут выпивает воду или слабый чай из расчета 20 мл на килограмм веса. У здоровых лиц относительная плотность мочи снижается до 1003. Причем в течении первых 2 ч выделяется более 50% выпитой жидкости, в течении 4 ч - более 80%. При нарушении функции почек относительная плотность мочи не снижается менее 1004.

Определение креатинина. Является конечным продуктом креатинина крови. Он продуцируется мышечными клетками и фильтруется клубочками, практически не реабсорбируясь. Поэтому содержание креатинина крови точно отражает экскреторную функцию почек. Содержание креатинина не зависит от физических нагрузок, от диеты, что встречается при исследовании мочевины и остаточного азота. Концентрацию креатинина выявляют с помощью реактивов химическим путем. В норме концентрация креатинина в крови составляет 0,06-0,123 ммоль/л. При снижении хункции почек креатинин крови возрастает.

Исследование скорости клубочковой фильтрации. Используется метод клиренса (очищения) веществ, которые в процессе транспорта только фильтруются и не реабсорбируются. В этом отношении очень пригоден креатинин. Также используется инулин и мочевина. Исследуется креатинин в моче, крови и рассчитывается по формуле в зависимости от минутного диуреза. Норма - 80-120 мл/мин. Зная СКФ можно подсчитать реабсорбцию в %: СКФ - минутный диурез СКФ %

После 40 лет СКФ постепенно снижается, примерно на 1% в год. В возрасте 80-89 лет она может составлять от 40 до 100 мл/мин. При заболеваниях почек фильтрационная функция снижается. При ХПН СКФ может быть 2-5 мл/мин. Причины нарушения концентрационной функции почек является снижение массы действующих нефронов, уменьшение фильтрирующей способности клубочков, снижение почечного плазматока, обструкция почечных канальцев, избыточная фильтрация через поврежденный эпителий канальцев и др. Это встречается при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, хроническом интерстициональном нефрите, амилоидозе, нефросклерозе, артериальной гипертензии. СКФ может снижаться не только при почечной патологии, но и в условиях гипотонии, при шоках, при гиповолемии, при выраженной сердечной недостаточности.

Значительно реже при патологических состояниях в почках развивается состояние гиперфильтрации (СКФ выше 120 мл/мин). Бывает на ранней стадии сахарного диабета, при гипертонической болезни, хронических гломерулонефритах. В настоящее время рассматривается как один из механизмов прогрессирования почечной недостаточности.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Обзорная рентгенография. Это обязательный метод. Подготовка больного с помощью клизмы накануне и безуглеводной диеты. Позволяет уточнить форму, величину, наличие, количество почек, их расположение, а также наличие рентгеноконтрастных камней. Левая почка обычно расположена выше правой на 1,5-2 см. Тень левой почки должна делиться пополам XII ребром. При переходе из горизонтального в вертикальное положение почки смещаются на 1-1,5 см.

2) Внутривенная урография. Видна тень почек, мочеточников и мочевого пузыря. Можно оценить не только анатомическое состояние почек, но и функциональное, так как можно проследить как быстро и хорошо выделяется контраст. Через 5 - 10 - 15 - 20 - 30 - 60 мин делаются рентгеновские снимки. Особенно информативно исследование для диагностики хронических пиелонефритов, так как можно оценить состояние чашечно-лоханочной системы. Модификацией внутривенной урографии является метод инфузионной урографии.