При тяжелых заболеваниях почек характер протеинурии смешанный.

Непочечная протеинурия.

Она возникает при повышении гидростатического давления в клубочках, несвязанного с заболеваниями почек, а также с замедлением кровотока, что наблюдается при застойной почке. Такая протеинурия обычно умеренная, не достигает 3 г/сут. При миеломной болезни развивается так называемая протеинурия переполнения, когда при повышенном образовании плазменных белков, а последние фильтруются нормальными клубочками. Аналогичный процесс протеинурии встречается при гемолизе, миоглобинурии, синдроме разможжения.

Следует помнить, что при выраженной эритроцитурии и лейкоцитурии в анализе мочи может определяться умеренная протеинурия, за счет этих форменных элементов. Ложноположительные результаты также могут давать йодисто-контрастные препараты, а также большое количество пенициллинов, цефалоспаринов и сульфаниламидов в моче.

Физиологическая протеинурия. 1) Ортостатическая протеинурия. Чаще у мужчин до 22 лет. У лиц астенического телосложения или с лордозом позвоночника. Обычно проходит к 30 годам. 2) Лихорадочная протеинурия. При лихорадочных состояниях, особенно у детей и пожилых. Имеет преимущественно гломерулярный характер. 3) Протеинурия напряжения. Бывает у здоровых при тяжелых физических нагрузках, при стрессах, переохлаждении. Появление белка в моче объясняется нарушением почечной динамики, замедлением кровотока и повышенной проницаемостью базальной мембраны.

Ортостатическая проба: утром больные не вставая мочатся в отдельную посуду; затем в течении 2 часов больной ходит держа палку за спиной для усиления лордоза, после чего повторно сдается моча.

Функциональная протеинурия обычно преходящая, не превышает 1 г/сут, не сопровождается другими изменениями в моче (эритроцитурией, лейкоцитурией, бактерурией).

ГЕМАТУРИЯ

Характеризуется выделением с мочой эритроцитов. Встречается не только при патологии почек, а и при тромбоцитопениях, лейкозах, передозировки антикоагулянтов.

Гематурию в зависимости от размеров потери эритроцитов делят на: 1) Микрогематурию - не меняется цвет мочи; количество эритроцитов колеблется от единичных до 10-20-100 в поле зрения. 2) Макрогематурия - моча становится темнокрасной или приобретает цвет "мясных помоев"; эритроциты не поддаются подсчету.

Для оценки степени гематурии пользуются количественными методами.

Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, порфирии, так как моча также красная (цвет за счет Hb, миоглобина, порфиринов).

По характеру течения: 1) эпизодическая гематурия, 2) рецидивирующая, 3) стойкая.

По локализации патологического процесса: 1) инициальная, 2) терминальная, 3) тотальная.

Для разграничения этих трех форм используется трехстаканная проба.

Инициальная гематурия свидетельствует о поражении начальной части уретры (травмы, язвы, опухоли). Терминальная гематурия (появление крови в средней порции и конце мочеиспускания) свидетельствует о воспалении, опухолевом процессе в простате и мочевом пузыре, может быть ущемление камня во внутреннем сфинктере мочевого пузыря. Тотальная гематурия (кровь во всех трех порциях) определяется при различных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников и почек.

Гематурию делят на одностороннюю и двухстороннюю. Это выявляется только при цистоскопии.

Гематурия также бывает болевая и безболевая.

Гематурия по локализации: 1) почечная (нефропатии, опухоли, травмы, гидронефроз, туберкулез почки), 2) мочеточниковая (камни, опухоли, стриктуры мочеточников), 3) пузырная (циститы, опухоли, камни, травмы)

Гематурия при урологической патологии (мочеточниковая и пузырная) бывает как правило односторонней, болевой, изолированной, часто макрогематурия.

Почечная гематурия как правило стойкая, двухсторонняя, безболевая и микрогематурия. Почечная гематурия как правило сочетается с протеинурией и лейкоцитурией. Исключением является болезнь Берже (форма хронического гломерулонефрита), которая протекает с болевой макрогематурией.

Причинами гематурии при нефропатиях бывает как правило повреждение мезангия, а также поражение цепочек и эпителия извитых канальцев.

Выделяют гломерулярную и негломерулярную почечную гематурию. Для этого изучается структура эритроцитов в фазово-контрастном микроскопе. Выявление в моче более 80% измененных эритроцитов свидетельствует о гломерулярном происхождении гематурии (в основном причиной является гломерулонефрит). 80% неизмененных эритроцитов говорит о негломерулярной природе гематурии.

Понятия выщелоченные и невыщелоченные эритроциты в современной нефрологии уже не используются, поскольку это зависит не от качества самих эритроцитов, их повреждения, а от осмолярности мочи.

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

Это выделение с мочой более 5 в поле зрения лейкоцитов. При выраженной лейкоцитурии (пиурии) лейкоциты не подлежат подсчету и густо покрывают поля зрения.

Для выявления скрытой лейкоцитурии иногда прибегают к провокационным пробам с преднизолоном. Больному вводится 30 мг преднизолона внутривенно. Затем через каждый час берут три порции мочи. Удвоение лейкоцитов хотя бы в одной порции свидетельствует о скрытой лейкоцитурии.

После выявления лейкоцитурии определяются ее источники - мочевые пути или почки, а также генез - инфекционный или воспалительный. Для этого используется трехстаканная проба и дополнительные методы исследования. На прохождение лейкоцитов из почки указывает одновременное обнаружение лейкоцитов и зернистых цилиндров. Следует помнить, что лейкоцитурия может быть асептической. Это бывает при интерстициональных нефритах, гломерулонефритах. Массивная лейкоцитурия практически всегда инфекционная, часто сочетается с бактериурией. Характерна для острого и обострения хронического пиелонефрита. При апостематозном пиелонефрите, обструктивном пиелонефрите лейкоцитурия может отсутствовать.

Для определения качественного состава лейкоцитов используются специальные методы окраски, а также фазово-контрастная микроскопия и биохимические методы. Можно определить вид лейкоцита. Нейтрофилы характерны для инфекционного процесса, лимфоциты - для реакции отторжения трансплантанта, эозинофилы - для хронического интерстициального нефрита.

ЦИЛИНДРУРИЯ

Цилиндры бывают белковыми (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковом матриксе различные включения (эритроцитарные, лейкоцитарные, жировые, зернистые).

Гиалиновые цилиндры являются наиболее часто встречающимися. У здоровых не более 100 в мл. Патология при нефротическом синдроме и хронических гломерулонефритах. Восковидные цилиндры образуются при длительном стазе мочи в канальцах, характерны для гломерулонефрита.

Эритроцитарные цилиндры в основном определяются при почечной гематурии (гломерулонефрит, васкулиты, интерстициальные нефриты, инфаркт почки). Лейкоцитарные цилиндры характерны для остророго и интерстициального нефрита; жировые - для нефротического синдрома. Зернистые цилиндры, имеющие в своем составе клеточные включения, иногда считают предстадией восковидных цилиндров. Они всегда признак органического заболевания почек. Встречаются при хроническом гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности.