ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных с заболеваниями ЖКТ.

Главная задача поликлинического врача - выявление первой стадии, предболезни и назначить адекватное лечение.

Принципы лечения в амбулаторных условиях: 1) значительная часть лекарств назначается перорально для того, чтобы препарат дошел до места поражения ЖКТ; 2) при назначении лекарств необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к препарату у пациента; 3) важно правильно объяснять больному, как уму принимать лекарство - до или после еды; 4) так как оптимальных (сильнодействующих) препаратов мало, то необходимо знать то минимальное количество препаратов, которые помогут больному; 5) учитывая, что появились сильнодействующие препараты, появилась тенденция, особенно на западе, назначать монотерапию; назначать терапию заболевания, преобладающего в клинической картине у данного больного; полипрагмазия (5-6 препаратов) могут нивелировать действие друг друга, быть синергистами или антагонистами; 6) необходимо знать цену препаратов.

Критерии ВОЗ (предложены в 1997 году): 1) врач должен знать эффективность препаратов; 2) безопасность лекарства; 3) доступность лекарства; 4)стоимость лекарства.

Вотчал рекомендовал три принципа: 1) врач должен лечить, когда нельзя не лечить больного; 2) поменьше лекарств, только когда необходимо; 3) назначать лекарства, без которых нельзя обойтись.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

При заболеваниях ЖКТ назначают ту или иную диету.

Эффективность диеты при многих заболеваниях ЖКТ до настоящего времени еще не доказана. Особенно большой спор идет при назначении диеты больным с язвенной болезнью. По мнению западных ученых и некоторых отечественных исследователей слишком большая ограниченность в диете (максимально щадящие и шаблонные диеты) не нужно назначать. Эти диеты считают неполноценными. Так мелкоизмельченная пища, протертая и проваренная приводит к тому, что у больного отпадает I фаза пищеварения, нет прожевывания пищи. Жесткая диета не ограничивает рецидив язвенной болезни. Сейчас отказались от 1 а, б, в столов. Остался 1 стол (более полноценный).

Существуют три заболевания, которые требуют строжайшего подхода к диете: 1) Целиакия или аглютеновая энтеропатия. Нет фермента, который растворял бы глютен. Глютен содержат пшеница, овес и рожь. Больные сидят на картошке и мясной диете всю жизнь. 2) Печеночная кома. Ограничивают прием белка до минимума (так как образуется аммиак). Если больному с язвенной болезнью дают до 30 г белка, а по Певзнеровской диете - 110 г, то при печеночной коме исключаются любые белки. 3) Выраженная стеаторрея. Нарушается расщепление жиров. Необходимо безусловное ограничение жиров.

При всех остальных заболеваниях диета должна быть индивидуальная.

Частый прием пищи рекомендуется при язвенной болезни (4-6 раз в день). Белки действуют как антациды. Нужно учитывать этнографические данные пациента. Ограничивать то, что может вызвать выделение желудочного сока. Это кофе, алкоголь.

Необходимо знать все 15 столов. Молочные продукты тоже могут вызвать обострение язвенной болезни. Выяснить как больные переносят тот или иной молочный продукт.

Сейчас существует тенденция давать больше свежую капусту, фрукты, овощи (кроме смородины), но не килограммами. Доступна белковая пища (мясо, рыба). Пища должна вызывать положительные эмоции у больного.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

В последнее время увеличилось число больных с недостаточностью запирательного отверстия кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальной грыжей, эзофагитом. Все это теперь относится к рефлюксной болезни. Желудочно-пищеводный рефлюкс - это ретроградное поступление желудочного содержимого в пищевод при снижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Этому способствует повышение внутрибрюшного давления в результате неразборчивости в диете, ожирения, подъема тяжестей, стягивания талии. Снижают тонус кофе, алкоголь, шоколад, томатный сок, апельсины. Лечение в основном консервативное, даже тяжелого эрозивного эзофагита. Больные измучены постоянной изжогой, чувством тяжести после еды, болями.

Тактика медикаментозного лечения при рефлюксной болезни: 1) снизить повреждающее действие желудочного сока, а так же повысить тонус нижнего пищеводного сфинктера; 2) предотвратить гастро-эзофагальный рефлюкс; 3) назначение препаратов, оказывающих протективное действие.

Существуют малосимптомные эзофагиты - только исжога.

Назначают антациды - маалокс или альмагель по 1 столовой ложке (30 г) во время изжоги в течении дня и на ночь.

1) При лечении эрозивно-язвенного эзофагита, хиатальной грыжи на первом месте стоят блокаторы Н2-рецепторов и омепразол. При выраженном эрозивном гастрите предпочтительнее омепразол (Н2-блокаторы не назначают) по 20-40 мг на ночь. Омепразол заживляет язву луковицы двенадцатиперстной кишки за 2 недели и язву желудка за 3 недели. В литературе имеются данные, что он в малой степени подовляет секрецию желудочного содержимого, что приводит к канцерогенезу, особенно если его назначают более 4 недель. При эрозивном эзофагите достаточно применять до 10 дней (безопасно) .

2) Также применяются антоциды. Альмагель вызывает запоры (повышение внутрибрюшного давления), поэтому больного надо расспрашивать. Применяют фосфолюгель, малаокс, смекту, смесь Бурже. При язвенной болезни антациды даются 4 недели и больше, но с перерывами. При эрозивном гастрите даются 10-12 дней.

3) Также даются препараты повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера и улучшающие эвакуацию из желудка. Сюда относятся метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг за 20 мин до еды 4 раза в день. Вызывает головокружение. Цизапред (препульзид) - хороший новый препарат. Домперидон (мотилиум) - антагонист допоминовых рецепторов. Эти препараты значительно улучшают самочувствие больных.

4) Цитопротекторы. При умеренном эзофагите, недостаточности запирательного отверстия можно назначать сукральфат или вентер плюс альмагель и плюс церукал.

Все эти группы вместе назначать не нужно. Если больной принимает омепразол, то не нужно принимать сукральфат.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и омепразол.