Ингибиторы. АПФ можно отнести к числу наиболее эффективных средств лечения сердечной недостаточности. При умеренной и выраженной недостаточности кровообращения они не только уменьшают клиническую симптоматику, но и увеличива­ют выживаемость больных. Кроме того препараты этой группы могут быть исполь­зованы для профилактики сердечной недо­статочности, в частности у больных перенесенным инфарктом миокарда,

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

У больных застойной сердечной недостаточно-стью повышается общее периферическое сосудистое сопротивление в результате компен-саторной активации адренергической и ре-нин-ангиотензиновой систем. Увеличение сосу­дистого тонуса способствует поддержанию АД и перераспределению кровотока к жизненно-важным органам в условиях низкого сер­дечного выброса, но одновременно оказывает неблагоприятное влияние на насосную функцию сердца. Вазодилататоры, снижающие пред- и посленагрузку, у больных сердечной недоста­точностью значительно повышают фракцию выброса, ударный объем и сердечный выброс. Средства, обладающие положительной инотроп-ной активностью, вызывают сходные изменения гемодинамики, но за счет повышенного потреб­ления кислорода.

Вазодилататоры разделяют на группы в зависимости от места их действия. Нитрогли­церин и изосорбида динитрат являются преиму­щественно венозными вазодилататорами; они снижают венозный возврат и давление наполне­ния желудочков и в меньшей степени влияют на сердечный выброс. Артериальные вазо­дилататоры (гидралазин, миноксидил) снижают посленагрузку, в то время как давление напол-

нения желудочков при их применении не меняется. Существуют также "смешанные" вазодилататоры (нитропруссид натрия, а-адре-ноблокаторы, в том числе празозин, ингибиторы АПФ), оказывающие расширяющее действие на артерии и вены.

К числу мощных артериолодилататоров от­носятся антагонисты кальция (прежде всего группы дигидропиридина), которые зарекомен­довали себя как активные антигипертензивные и антиангинальные средства. В ряде исследова­ний была изучена эффективность нифедипина при сердечной недостаточности, однако полу­ченные данные оказались разочаровывающими. Все же в определенных ситуациях применение антагонистов кальция при сердечной недоста­точности оправдано, например, если она раз­вивается на фоне преобладающей гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией . Определенные надежды свя­зывают с антагонистами кальция 2-го поколе­ния, оказывающими селективное действие на сосуды (фелодипин и др.), однако они, по-ви­димому, все равно будут уступать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и нитра­там.

Сравнительно новым препаратом, оказываю­щим смешанное вазодилатирующее действие и обладающим умеренно выраженными инотроп-ными свойствами, является флозехинан. Учи­тывая благоприятное влияние его на гемо-динамику и клиническую симптоматику, в многоцентровом исследовании PROFILE (The Prospective Randomized Flosequinan Longevity Evaluation) был изучен эффект препарата на выживаемость больных застойной сердечной недостаточностью. Исследование было заверше­но преждевременно, так как в основной группе наблюдалось увеличение смертности больных [8]. В другом многоцентровом двойном слепом исследовании FACET (Flosequinan-ACE Inhi­bitor Trial) у 322 больных сердечной недо­статочностью определяли эффективность ком­бинированной терапии флозехинаном (100 и 150 мг/сут) в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ [9]. Дополнительное назначение флозехинана (только в дозе 100 мг/сут) при недостаточной

эффективности традиционного лечения позво­лялся добиться большего терапевтического эф­фекта, хотя сравнительно короткая продол­жительность лечения (16 недель) не дала возможность оценить влияние препарата на выживаемость больных. Авторы считают необ­ходимым тщательно взвешивать соотношение возможного риска и пользы при назначении флозехинана и по возможности использовать его в более низких дозах.

Добавление вазодилататоров, снижающих пред и посленагрузку, к сердечным гликози-дам и мочегонным средствам повышает эффективность лечения застойной сердеч­ной недостаточности. Предпочтение следу­ет отдать комбинации органических нитратов с гидралазином, которые по дан­ным многоцентрового исследования не толь­ко улучшают насосную функцию сердца, но и увеличивают выживаемость больных.

Ингибиторы АПФ превосходят вазодилататоры в плане повыше­ния выживаемости больных с сердечной недостаточностью (исследование V-HeFT-II) [5]. Но снижения смертности в этой группе можно достичь так­же с помощью комбинации гидралазина и нитратов (исследование V-HeFT-II) [6] (см.табл.1). Комбинацию гидралазина и изосорбидадинитрата мож­но считать с полным основанием альтернативой при плохой переносимос­ти ингибиторов АПФ.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Дигоксин, несомненно, играет важную роль в контроле за желудочковым ритмом при мерцании предсердий С другой стороны, до сих пор существу­ют разногласия в вопросе о значении дигоксина у больных с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом. Имеются данные о способности дигоксина улучшать симптоматику у больных с сердечной недостаточнос­тью. Однако влияние препарата на смертность до сих пор не доказано. Поэ­тому дигоксин следует назначать только тем больным, у которых симптомы сердечной недостаточности сохраняются несмотря на терапию диуретика-ми и ингибиторами АПФ.

Состояния, при которых нецелесообразно применение сердечных гликозидов

· Нарушение диастолического наполнения ле­вого желудочка

· Митральный стеноз (без мерцательной аритмии) Амилоидоз сердца и другие рестриктивные поражения миокарда

· Гипертрофия левого желудочка без выраженной дила-тации (в частности при артериальной гипертонии)

· Сердечная недостаточность с высоким вы­бросом

· Тиреотоксикоз

· Анемия

· Болезнь Педжета

· Бери-бери

· Легочное сердце

При указанных состояниях нарушения кро­вообращения не связаны со снижением сокра­тимости миокарда, поэтому применение средств, повышающих инотропную функцию сердца, не имеет смысла или даже опасно, как, например, при амилоидозе сердца. Спорной представляется также целесообразность лечения сердечными гликозидами легочного сердца, так как они не влияют на давление в легочной артерии.

Несмотря на определенные недостатки сердечные гликозиды остаются основой лечения сердечной недостаточности. Повы­шая инотропную функцию сердца, они улучшают состояние больных и качество жизни, хотя достоверные сведения о влия­нии их на выживаемость отсутствуют. Если сердечная недостаточность не связана со снижением инотропной функции сердца, применение сердечных гликозидов не имеет смысла и даже вредно.

b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Во многих странах считается, что эти вещества абсолютно противопоказа­ны при сердечной недостаточности. Однако в скандинавских странах, в част­ности в Швеции, они применяются при лечении легкой или умеренной сердечной недостаточности. Основанием для этого служат результаты ис­следования ВНАТ (b-Blocker Heart Attack). В нем показано, что пропранолол значительно (на 47%) снижает внезапную смертность при сер­дечной недостаточности после инфаркта миокарда и всего на 12% в группе больных без признаков сердечной недостаточности (см.табл.1). До тех пор, пока не будут получены новые данные, применение b-адреноблока-торов оправданно лишь у больных с сочетанием легкой сердечной недо­статочности и стенокардии напряжения. Однако в случае прогрессирова-ния сердечной недостаточности b-адреноблокаторы следует отменить.