За последние 15 лет произошли значительные изменения в оценке эффек­тивности лекарств, применяемых при сердечной недостаточности. Совре­менный подход заключается в том, чтобы оценивать не острый эффект пре­парата в отношении показателей гемодинамики, а его влияние на симпто­мы заболевания и выживаемость. 15 лет назад при лечении сердечной недо­статочности основное внимание обращалось на усиление насосной функ­ции сердца с помощью инотропных лекарственных препаратов. Тогда мало кто предполагал, что ингибиторы АПФ окажутся эффективными у таких больных Сейчас же эти препараты считаются наиболее перспективными для лечения сердечной недостаточности, в то время как инотропные сред­ства практически перестали применяться.

Данные о влиянии различных видов лечения на динамику симптомов сердечной недостаточности и выживаемость больных суммированы в табл. 10. Речь идет только о систолической сердечной недостаточности. Что касается изолированной диастолической сердечной недостаточности, то общепри­нятых методов ее лечения пока не существует.

ДИУРЕТИКИ

Диуретики, и в первую очередь петлевые, остаются препаратами первого ряда при лечении больных с сердечной недостаточностью. Их следует на­значать таким образом, чтобы устранить задержку избытка жидкости, не вызывая при этом дегидратации. Подбор дозы диуретика возможен лишь в процессе клинического наблюдения за исчезновением признаков легочно­го застоя, отеков на голенях и набухших шейных вен при отсутствии симп­томов дегидратации (например, ортостатической гипотонии) или ухудше ния функции почек.

Диуретики сегодня остаются средствами пер-вого ряда в лечении сердечной недостаточности, независимо от ее тяжести. Не оказывая прямого влияния на насосную функцию сердца, они снижают преднагрузку, уменьшают застой кро­ви в легких и отеки. В легких случаях добиться компенсации состояния больного позволяет мо­нотерапия диуретиками, а в более тяжелых — их комбинируют с сердечными гликозидами и/или вазодилататорами (прежде всего ингиби­торами АПФ). Обычно лечение начинают с тиазидных диуретиков, которые назначают 1—2 раза в неделю. Если они не дают достаточного эффекта, применяют петлевые диуретики. Дли­тельная мочегонная терапия нередко осложня­ется электролитными нарушениями, в частности гипокалиемией, для предупреждения которой некоторые исследователи рекомендуют комби­нировать тиазиды и фуросемид с небольшими дозами калийсберегающих диуретиков.

Важную роль в патогенезе сердечной недо­статочности играет вторичный гиперальдосте-ронизм, основными клиническими признаками которого являются выраженный отечный синд­ром и рефрактерность к петлевым диуретикам. Повышение уровня альдостерона сопровожда­ется задержкой натрия и воды и ведет к увеличению синтеза коллагена в миокарде с нарушением диастолических свойств левого желудочка . Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что альдостерон оказы­вает вазоконстрикторное действие.

По данным исследования CONSENSUS, при высоком уров­не альдостерона смертность больных застойной сердечной недостаточностью в течение 6 мес достоверно (р<0,001) повышается. Одной из причин гиперальдостеронизма при сердечной недостаточности является активная диуретичес­кая терапия, которая вызывает повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в крови, но в меньшей степени влияет (или совсем не влияет) на содержание альдостерона. Наиболее хорошо изученным антагонистом альдостерона является спиронолактон (верошпирон, альдак-тон), применение которого даже в умеренных дозах (75—100 мг/сут) при тяжелой сердечной недостаточности позволяет преодолеть рефрак-терность к петлевым диуретикам. В последние годы обсуждается возможность комбинирован­ного применения спиронолактона и ингибиторов АПФ. Предварительные данные показали, что такая комбинация в ряде случаев позволяет добиться большего терапевтического эффекта, хотя назначать ее можно лишь при отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности, а терапию проводить под регулярным контролем уровня калия в крови и показателей функции почек.