Особенности лечения хронического гломерулонефрита нефротического типа липоидного нефроза и нефротического типа мезангиопролиферативного ХГ со слабой выраженностью пролиферативных изме­нений. Обычно осуществляется монотерапия в виде перорального применения высоких доз преднизолона - по 1-2 мг/кг ежедневно или через день. Дневную дозу принимают в 2-3 приема или одно­кратно утром. Длительность лечения 3-6 месяцев; целесообразно продолжать введение лечебной дозы в течение 1-2 мес. после дос­тижения полной ремиссии и протеинурии не более 200 мг/сут. За­тем в течение 1-2 мес. доза преднизолона снижается до 10 мг в день; прием препарата в указанной дозе может продолжаться еще в тече­ние 2 мес. В случаях тяжелого обострения, особенно при наличии НС, независимо от морфологической формы ХГ С. И. Рябов с со-авт. (1997) рекомендуют следующую схему лечения: определяют чувствительность лимфоцитов к препарату (глюкокортикоиду или цитостатику) in vitro. При отсутствии такой возможности, можно сразу начинать с проведения 3-5 сеансов плазмафереза (плазмафе-рез проводится небольшими порциями, с забором до 500 мл крови), с последующим назначением 10-12 инъекций тималина или Т-активина. При этом рассчитывается на 2 возможных механизма: 1) очищение стероидных рецепторов лимфоцитов от липопротеидов; 2) удаление из плазмы Р-гликопротеина, который препятствует про­никновению продуктов расщепления циклофосфана в лимфоидную клетку. При назначении основного курса доза преднизолона не должна превышать 300-500 мг в/в в первые 3-5 дней с последую­щим переход на терапию per os, снижая суточный прием сразу в 4-6 раз (с 300 мг до 80-60 мг/сут). Данную дозу используют в течение месяца, после чего постепенно снижают до 40-50 мг/сут, сохраняя ее до полугода и, в случае полной ремиссии, опять медленно уменьшают до 20-30 мг/сут. Эту дозу сохраняют в течение года. Ес­ли ремиссия сохраняется, то суточный прием препарата можно ог­раничить 20 мг через день в течение всего второго года. Противорецидивная терапия может проводится по 3 вариантам. Первый -применение преднизолона в дозе 0,5 мг/кг в течение 6 мес. Второй - прерывистый курс преднизолона: в первые 3 дня препарат назна­чают в терапевтической дозе, после чего на несколько дней делают перерыв (в течение первых 2 мес. - на 4 дня, в последующие 2 мес, - на 7 дней, затем - на 10 дней, далее - иногда на 14 дней). Третий способ состоит в присоединении цитостатической терапии, в част­ности, хлорамбуцила.

Лечение должно быть длительным, до 1-2 лет даже при наличии ремиссии. При таком подходе удается добиться хороших результа­тов даже у больных с прогностически тяжелыми формами гломерулонефрита - типа мембранозно-пролиферативной или фокально-сегментарной.

Цитостатическая терапия проводится пероральными курсами циклофосфамида (по 2 мг/кг), хлорамбуцила (хлорбутина; по 0,2 мг/кг), менее эффективно назначение азатиоприна (1 мг/кг).

Монотерапия цитостатиками в течение 2-4 месяцев может быть успешной инициальной терапией, в частности при наличии противопоказаний для лечения кортикостероидами.

Очень интересен селективный иммунодепрессант циклоспорин А (ЦсА). Начальная доза ЦсА составляет 3-5 мг/кг. ЦсА показан в первую очередь больным с минимальными изменениями и ФСГС при частом рецидивировании НС или стероидозависимом НС, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии.

У больных с нефротическим типом стабильного течения кортикостероидная терапия может оказаться неэффективной. При рассмат риваемом варианте заболевания может оказаться эффективным ме­тод Пантичелли. Лечение начинают с проведения 3 сеансов пульс-терапии метипредом в дозе 1000 мг с интервалом 24 часа. Затем че­рез сутки назначают метипред перорально в дозе 0,5 мг/кг в течение 27 дней. На протяжении следующего месяца - хлорбутин в дозе 0,2 мг/кг. В течение 3-го месяца - вновь метипред; в течение 4-го хлорбутин в указанной выше дозировке. Затем еще раз повторяют по 1 циклу терапии метипредом и хлорбутином. Длительность всего курса лечения составляет 6 мес. При нефротическом типе мембранозного гломерулонефрита действенно также одновременное дли­тельное (в течение года) применение циклофосфамида и преднизо-лона в высокой дозе (альтернирование в виде колебаний дозы от 60 до 40 мг в день). При нефротическом типе фокально-сегментарного гиалиноза-склероза эффективна 4х компонентная терапия (при ус­ловии отсутствия стойкой АГ): преднизолон, гепарин, курантил. Длительность лечения 6-12 мес.

Индивидуализировать лечение больного ХГ можно используя метод И. А. Ракитянской, который заключается в определении чувстви­тельности лимфоцитов больного к цитостатикам и стероидам в ус­ловиях in vitro.

Плазмаферез, так же как и другие экстракорпоральные методы очи­щения, имеет вспомогательное значение и может применяться в до­полнение к медикаментозной терапии. В ряде случаев плазмаферез можно применять в начале терапии, особенно если отсутствует чув­ствительность лимфоцитов больного к препаратам in vitro. Прове­дение 3-5 сеансов плазмафереза обычно приводит к появлению чув­ствительности к препаратам, что позволит использовать их в даль­нейшем в качестве базисной терапии. В случаях низкого содержа­ния в крови разных субпопуляций Т-клеток, в частности при резком снижении уровня ранних лимфоидных предшественников - ТДТ+ лимфоцитов, можно рекомендовать применение тималина или тактивина в течение 10-14 дней в дозах, указанщх в инструкции.

Иммуносупрессивную терапию следует назначать в первую очередь тем больным, у которых высок риск прогрессирования ГН и развития ХПН.

При назначении иммуносупрессивной терапии надо руководствоваться следующими положениями:

1. При высокой активности ГН всегда показана иммуносупрессивная терапия.

2. Впервые возникший НС, особенно без гематурии и гипертензии - всегда показание для лечения ГК.

3. При быстропрогрессирующих формах нефрита (с бысрым нарастанием уровня креатинина)

обязательно назначение иммуно-депрессантов - большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в виде «пульсов».

Прогрессирование ГН более вероятно у мужчин и лиц пожилого возраста.

Прогрессирование ГН более вероятно при наличии АГ. В последние годы доказано, что при почечных заболеваниях, протекающих с про-теинурией (например, при ГН, диабетической нефропатии), наличие гипертензии или даже повышение АД до уровня, который считается нормальным (до 140 и 90 мм рт.ст.), ускоряет развитие ХПН. Это объясняется тем, что при ГН афферентные артериолы дилятирова-ны, вследствие чего повышение давления в системной циркуляции непосредственно передается на клубочковые капилляры, вызывая внутриклубочковую гипертензию. ;

Риск прогрессирования ГН зависит и от выраженности протеину-рии. По современным представлениям прогноз нефрита ухудшает и длительно существующая протеинурия более 1 г/сут и еще в боль­шей степени - более 5 г/сут. Причем при большой протеинурии не­важно, имеется или отсутствует нефротический синдром. Протеину­рия не только представляет собой «маркер» плохого прогноза, но сама активно способствует ухудшению функции почек, активируя клетки канальцевого эпителия с выделением ими цитокинов (фак­торов роста) и последующим интерстициальным фиброзом.