При применении в терапевтических дозах и даже при длительных курсах лечения (3 – 4 нед и более) фторхинолоны не оказывают подавляющего действия на нормальную анаэробную микрофлору. В отдельных наблюдениях клиницисты отмечали возможность подавления лакто- и бифидобактерий [10, 19]. Фторхинолоны, несмотря на высокую концентрацию в содержимом кишечника, не действуют на C. difficile и не инактивируют токсин этого анаэроба. Поэтому при терапии этими препаратами (длительные курсы) необходимо иметь в виду возможность развития псевдомембранозного колита. Однако это осложнение наблюдается крайне редко: за 15 лет применения препаратов в клинической практике имеется информация только о единичных случаях. Подавление аэробной флоры отмечается уже в первые 2 дня лечения, причем в первую очередь это касается грамотрицательных микроорганизмов, в меньшей степени – грамположительных (стафилококки, энтерококки). После окончания лечения в течение 1 – 3 нед наблюдается полная нормализация микрофлоры кишечника [1, 4, 14, 19]. Таблица 6. Этиотропные препараты для лечения амебной дизентерии и лямблиоза

Инфекция (возбудитель)	Клинические формы, локализация возбудителя	Препараты, действующие на возбудителя в определенных местах локализации	Препараты системного действия при всех формах заболевания
Амебная дизентерия (E. histolytia)	Кишечная форма: –амебы в просвете кишечника – тканевые формы амеб в стенке кишки Внекишечные формы, амебный гепатит	Производные 8-оксихинолина (интестопан, ятрен, энтеросептол), препараты, содержащие мышьяк (осарсол, аминарсол) Алкалоид эметин и его производные (дигидроэметин, эметин висмут-йодид) Производные 4-аминохинолина (хлорохин), 5-нитроимидазола и 5-нитротиазола	Производные 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол) и 5-нитротиазола (ниридазол)
Лямблиоз (L. intestinalis)	Кишечная форма	Производные 4-аминохинолина, 8-оксихинолина, 5-нитроимидазола

Фторхинолоны практически не различаются между собой по степени активности в отношении энтеропатогенов, однако имеются различия в особенностях фармакокинетики и разработанных лекарственных формах. Это определяет выбор препарата в зависимости от этиологии и патогенеза инфекции с учетом генерализации процесса. В настоящее время на фармацевтическом рынке России представлено пять препаратов группы фторхинолонов: три препарата (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин) выпускаются в двух лекарственных фомах – пероральной и инъекционной, два – ломефлоксацин и норфлоксацин – только в пероральной. При легких и среднетяжелых формах острых диарей, включая диарею путешественников, возможно успешное применение любого из перечисленных выше препаратов короткими курсами 3 – 5 дней в минимальных из рекомендуемых доз. Назначение фторхинолонов наиболее оправдано в случаях, когда имеются данные о возможном инфицировании полирезистентными штаммами энтеропатогенов (результаты бактериологических исследований материалов от больных, данные о региональной чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам) или речь идет о заболеваниях в эндемических очагах инфекции. В последнем случае, но только при высоком риске инфицирования, препараты могут быть применены и с профилактической целью. Все фторхинолоны можно успешно применять перорально для лечения дизентерии (среднетяжелые и тяжелые формы) и холеры, вызванных штаммами, резистентными к традиционным препаратам (ко-тримоксазол и аналоги, тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны) [1, 2, 4, 12, 14, 15, 17, 20 – 22]. При тяжелых генерализованных формах бактериальных кишечных инфекций наиболее обосновано назначение ципрофлоксацина или офлоксацина, наиболее активных фторхинолонов. По показаниям и при невозможности пероральной терапии могут быть применены инъекционные формы ципрофлоксацина, офлоксацина или нефлоксацина и затем возможна последовательная терапия с переходом (при клиническом улучшении) на пероральный прием препаратов. Ципрофлоксацин показан в основном при тяжелых генерализованных формах сальмонеллезов (включая сальмонеллезный менингит). Трансинтестинальная секреция ципрофлоксацина в сочетании с высокими концентрациями в макрофагах и нейтрофилах является важным фактором, обеспечивающим высокую терапевтическую эффективность при кишечных инфекциях. Для лечения хронического сальмонеллезного бактерионосительства показаны в первую очередь ципрофлоксацин, затем офлоксацин. Хорошие результаты отмечены при применении ципрофлоксацина и нефлоксацина в комплексной терапии иерсиниозов [11, 13]. Курс лечения составляет обычно 5 – 7 (не более 10) дней [11]. Фторхинолоны эффективны при кампилобактериозах; терапия может оказаться менее успешной в связи с природной резистентностью ряда штаммов к препаратам или в связи с развитием устойчивости микроорганизмов в процессе лечения. Для окончательных выводом о степени терапевтического эффекта необходимо накопление клинического материала. В табл. 3 – 5 приведены данные, демонстрирующие эффективность некоторых фторхинолонов при брюшном тифе, сальмонеллезах (включая сальмонеллезное бактерионосительство) и холере. В сравнении с традиционными препаратами, как правило, отмечаются более быстрое клиническое выздровление, более высокий показатель элиминации возбудителя и более выраженное снижение частоты рецидивов заболевания. Достаточно подробно обсуждаются вопросы дозировок фторхинолонов и длительности курсов лечения. Так, в обзоре, обобщающем 12 публикаций, показано, что применение офлоксацина в дозе 200 мг (реже 400 мг) 2 раза в сутки обеспечивает терапевтический эффект практически у всех больных при инфекциях, вызванных сальмонеллами и шигеллами. Длительность лечения составляла от 3 до 7 дней, при брюшном тифе – до 3 – 4 нед. В большинстве случаев препарат применяли при неэффективности хлорамфеникола или при выделении штаммов энтеробактерий, устойчивых к ампицилину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу. Показано преимущество офлоксацина в сравнении с хлорамфениколом в величине доз. При шигеллезах могут быть эффективными однодневные курсы 3 раза по 200 мг, однако недостаточно данных по отдаленным результатам терапии по этой схеме [18]. В большом числе наблюдений показана высокая клиническая эффективность ципрофлоксацина при кишечных инфекциях, как при установленной этиологии заболевания, так и при диареях (в том числе диарее путешественников), когда отсутствует бактериологический диагноз. Основная доза препарата при дареях различного генеза и при шигеллезах составляет 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Прекращение выделения шигелл регистрируют уже на 2-е сутки лечения. Практикуют и одноразовое назначение ципрофлоксацина в дозе 750 мг или 1 г. При шигеллезе, вызванном S. dysenteriae I типа, был необходим 5-дневный курс, доза составила 500 мг 2 раз в сутки. Обсуждается вопрос и о целесообразности назначения фторхинолонов (в частности, ципрофлоксацина) при острых диареях, в том числе диарее путешественников; полагают, что назначение препаратов обосновано только в регионах, где выделяются лекарственно-устойчивые штаммы энтеропатогенов. Ципрофлоксацин высокоэффективен при различных формах сальмонеллезов. При брюшном тифе препарат назначается по 500 мг 2 раза , реже – по 750 мг 2 раза или 500 мг 3 раза в сутки. Длительность лечения в большинстве наблюдений составляет 10 – 14 дней; описаны курсы лечения до 3 – 4 нед и короткие – 3 дня [16]. В последнем случае эффективность была наиболее низкой (67%). Ципрофлоксацин занимает важное место в терапии брюшного тифа и паратифов, вызванных полирезистентными штаммами сальмонелл. Препарат является необходимым средством для лечения бактериемий, вызванных нетифозными видами сальмонелл, особенно на фоне иммунодефицитных состояний; это же касается и бактериемий, осложняющих тяжелые формы шигеллезных энтеритов. Следует отметить, что если этиологическим фактором являются чувствительные к традиционным препаратам штаммы энтеробактерий, то преимущества фторхинолонов не всегда очевидны. Для лечения 98 больных среднетяжелой формой дизентерии в условиях стационара применяли производные 5-нитрофурана или 8-оксихинолина, или препараты группы ко-тримоксазола. Другая группа больных (97 человек) получала ципрофлоксацин. Не выявлено статистически достоверных различий в эффективности лечения больных первой и второй группы [23]. Резистентность энтеропатогенов к фторхинолонам пока не приобрела клинического значения, хотя резистентные штаммы некоторых возбудителей (Campylobacter spp.) стали выделять чаще. Основой механизма этой резистентности являются одноступенчатые мутации по гену, кодирующему субъединицу А ДНК-гиразы. Описаны резистентные к фторхинолонам штаммы E. coli с мутациями по ДНК-гиразе и топоизмеразе IV. Иногда возможно развитие в процессе терапии резистентности к фторхинолонам у сальмонелл [1, 12, 24]. Тяжелые формы кишечных инфекций, в том числе шигеллез и брюшной тиф, вызванные полирезистентными к другим антибактериальным препаратам штаммами бактерий, рассматриваются в ряду возможных показаний для назначения фторхинолонов детям, несмотря на возрастные ограничения к применению препаратов этой группы. Имеется положительный опыт применения фторхинолонов (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) при тяжелых кишечных инфекциях в педиатрической практике [12, 25, 26]. Кишечные инфекции, вызванные вирусами (вирусные диареи), связаны обычно с поражением верхних отделов ЖКТ и проявляются симптомами гастроэнтерита или энтерита; могут сопровождаться катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Чаще всего заболевание вызывается ротавирусами, однако причиной вирусных диарей могут быть парвовирусы, аденовирусы, энтеровирусы, кальцивирусы, корнавирусы, астровирусы, цитомегавирусы [2]. Специфической этиотропной терапии, направленной на возбудителя инфекции, пока нет. Патогенетическая и диетотерапия являются основными лечебными мероприятиями. Вместе с тем, для купирования бродильной диспепсии могут применяться производные 5-нитрофурана и 8-оксихинолина; обосновано с этой целью применение биопрепаратов. К кишечным инфекциям, вызванным протозоа, относятся амебная дизентерия и лямблиоз. Для лечения кишечного амебиаза в первую очередь применяют антимикробные препараты, обеспечивающие гибель амеб в просвете и в стенке кишечника [27]. При осложнении процесса и инвазии возбудителя через стенку кишки в кровь развивается поражение внутренних органов, в первую очередь печени (амебные гепатиты, амебный абсцесс печени). В этом случае необходимы препараты системного действия. Химиотерапевтические средства, применяющиеся для лечения амебиаза в зависимости от клинической формы заболевания и локализации возбудителя, представлены в табл. 6. В этой же таблице представлены препараты, применяющиеся для лечения лямблиоза. Это большой набор препаратов, различных по химическому строению, степени активности, фармакокинетическим и токсикологическим характеристикам. Следует подчеркнуть, что наибольшее значение в терапии указанных инфекций имеют производные 5-нитроимидазола и 5-нитротиазола, которые активны как в отношении возбудителей (амебы, лямблии), локализующихся в кишечнике, так и при лечении внекишечных форм амебиоза [27]. Выбор препарата и схемы его назначения (дозы, длительность курса) в качестве монотерапии или в комбинации с другими антимикробными средствами должны рассматриваться в зависимости от нозологической формы заболевания с учетом сроков начала лечения, стадии болезни, тяжести процесса, возможности развития осложнений и формирования бактерионосительства. Кишечные инфекции могут осложнять то или иное инфекционное или неинфекционное заболевание, в связи с чем врач должен дополнительно учитывать совместимость назначаемых препаратов различных фармакологических групп.