Для длительного лечения стенокардии и артериальной гипертензии могут применятся производные дигидропиридина II поколения (амлодипин, никардипин), действующих более продолжительно и обладающих меньшим отрицательным инотропным эффектом.

Дилтиазем

По фармакологическим свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Обладает антиангинальным, антиаритмическим и гипотензивным действием.

Антагонисты кальция (кроме нифедипина) не влияют на частоту летальности при классической стенокардии, но уменьшают частоту приступов, потребность в нитратах и повышают переносимость физических нагрузок.

Рациональные комбинации основных антиангинальных средств.

b-адреноблокаторы + нифедипин,

b-адреноблокаторы + нитраты,

антагонисты кальция + нитраты

Фармакотерапия хронической недостаточности

кровообращения (ХНК)

Недостаточность кровообращения – патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает доставку органам и тканям необходимого количества крови и, следовательно, кислорода вначале при повышенных требованиях к системе кровообращения (физическая или эмоциональная нагрузка), а затем и в покое.

ХНК формируется от нескольких недель до нескольких лет.

Хроническая левожелудочковая недостаточность – развивается постепенно при хронических заболеваниях, протекающих с преимущественной нагрузкой на левый желудочек. Она характеризуется главным образом венозным застоем в легких. Ранними признаками являются постепенное нарастание одышки при физических нагрузках и склонность к тахикардии.

Хроническая правожелудочковая недостаточность – чаще присоединяется к левожелудочковой недостаточности вследствие глубоких нарушений легочного кровообращения, повышения давления в системе легочной артерии и перегрузки правого сердца. Изолированная правожелудочковая недостаточность может возникнуть при хронических заболеваниях легких и некоторых пороках сердца, особенно врожденных, протекающих с перегрузкой правого желудочка, значительном ожирении, кифосколиозе. Правожелудочковая недостаточность проявляется главным образом застоем в венах большого круга кровообращения. Ранними признаками правожелудочковой недостаточности являются стойкая тахикардия, отечность или пастозность голеней, особенно к концу дня, увеличение печени.

Недостаточность обоих желудочков сердца характеризуется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. В конечной стадии ХНК возникают дистрофические изменения органов.

Основные группы препаратов, применяемые для лечения ХНК.

I. Мочегонные средства.

Применяют для устранения отечного синдрома.

При IIА стадии мочегонную терапию рекомендуется начать с малых доз тиазидовых диуретиков (гипотиазид, дихлотиазид), при неэффективности можно увеличить дозы до оптимальных или назначить петлевые диуретики (фуросемид, урегит), начиная с малых доз до оптимальных.

При IIБ стадии наиболее эффективны петлевые диуретики в виде монотерапии или в сочетании с калийсберегающими диуретиками.

При III стадии - комбинация мочегонных препаратов в оптимальных дозах.

Терапия проводится под контролем диуреза, массы тела, электролитного состава крови, АД.

При лечении диуретиками возможно нарушение водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, нарушения белкового, липидного, углеводного обменов., аллергические реакции.

II. Периферические вазодилятаторы.

Венозные вазодилятаторы (нитраты, молсидомин)

Расширяют емкостные венозные сосуды, ограничивают приток к малому кругу кровообращения, уменьшают давление заполнения левого желудочка, снижают потребность миокарда в кислороде и облегчают работу сердца.

Используются у больных с перегрузкой малого круга кровообращения, то есть с высокой преднагрузкой. Венозные вазодилятаторы значительно разгружают малый круг кровообращения, но почти не увеличивают сердечный выброс.

- Артериальные вазодилятаторы (апрессин, фентоламин).

- Расширяют артерии и артериолы, уменьшают общее периферическое сопротивление, тем самым облегчают посленагрузку на левый желудочек и понижают потребность миокарда в кислороде. Они также увеличивают сердечный выброс.

- Используются у больных с незначительной перегрузкой малого круга, низким сердечным выбросом и достаточным уровнем АД.

- Вазодилятаторы смешанного действия (натрия нитропруссид, празозин)

- Вызывают одновременно дилятацию вен и артерий, снижая после, -преднагрузку. Они значительно снижают потребность миокарда в кислороде.

- Применяются при тяжелой ХНК, перегрузке малого круга и низком сердечном выбросе.

III. Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильную группу – каптоприл.

Ингибиторы АПФ, содержащие карбоксильную группу - эналаприл, рамиприл, лизиноприл.

Фосфорсодержащие ингибиторы АПФ – фозиноприл.

Основной механизм действия ингибиторов АПФ состоит в снижении активности ангиотензин-конвертирующего фермента.

Ингибиторы АПФ:

вызывают системную вазодилятацию, опосредованное этим снижение преднагрузки и посленагрузки на сердце способствует улучшению его систолической и диастолической функций, предотвращают прогрессирование дилятации левого желудочка, приводят к коронарной вазодилятации,

-улучшают регионарное кровообращение, обладают нефропротективным действием, предотвращают развитие толерантности к нитратам, уменьшение синтеза и секреции альдостерона, следовательно, снижение задержки натрия и воды, уменьшение ОЦК, задерживают калий, уменьшают на 30% частоту возникновения желудочковых аритмий, связанных с гипокалиемией, улучшают метаболизм глюкозы, ингибируют распад брадикинина.

Побочные эффекты:

Артериальная гипотензия, лейкопения, кашель, желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции.

Противопоказания: беременность, билатеральный стеноз почечных артерий.

С осторожностью использовать при

низком артериальном давлении, гиперкалиемии, поражении сосудов почек, почечной недостаточности.

Использование ИАПФ в лечении ХНК способствуют улучшению качества и увеличению продолжительности жизни больных.

IV. Сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды:

-усиливают и укорачивают систолу, в результате увеличивается систолический выброс, минутный объем, удлиняют диастолу, подавляют возбудимость синусового узла, угнетают автоматизм синусового узла, что приводит к урежению сердечного ритма, замедляют АВ проводимость, обладают диуретическим действием, снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем.

Показания для назначения сердечных гликозидов:

1) Хроническая сердечная недостаточность с малым сердечным выбросом в сочетании с мерцательной тахиаритмией – лечение проводится пероральным приемом сердечных гликозидов.

2) Хроническая сердечная недостаточность с малым сердечным выбросом с синусовым ритмом, если не удается компенсировать при помощи диуретиков и ингибиторов АПФ - лечение проводится пероральным приемом сердечных гликозидов.

3) Наджелудочковые тахиаритмии независимо от присутствия или наличия недостаточности кровообращения – обычно лечение проводится внутривенными инъекциями сердечных гликозидов.