Хирургу, производящему операцию на слезном мешке (риностомию, экстирпацию мешка), следует также помнить о возможности двойной cristalacrymalisanterior, что в качестве врожденной аномалии встречается не так уж редко.

Наличие двойной crista lacrymalis anterior может дезориентировать хирурга, если он не будет знать или помнить о такой возможности.

Слезная ямка книзу переходит в костный слезно-носовой канал (canalis naso-lacrymalis), заложенный в толще внутренней стенки гайморовой полости (верхнечелюстной кости) и открывающийся в нижний носовой ход, под нижней носовой раковиной.

Практический врач должен знать, что это нижнее устье слезно-носового канала лежит на 1,5—2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины и, следовательно, на 3—3,5 см от наружного отверстия носа. Эти отношения необходимо помнить для правильного производства так называемой носовой диагностической пробы.

Сколько раз приходилось нам встречаться с ошибочным толкованием результатов этой пробы начинающими врачами только потому, что методика этой пробы была неправильной и та турунда, которая вводится в нос для получения краски (флюоресцина, колларгола) из нижнего отверстия слезно-носового канала, вводилась в нижний носовой ход слишком поверхностно, на глубину всего лишь —2 см, тогда как необходимо вводить ее на глубину не менее 3—3,5 см, чтобы конец ее мог, действительно, достигнуть выводного отверстия слезно-носового канала и воспринять краску.

Длина костного слезноносового канала колеблется в известных пределах, составляя в среднем 10—12 мм. В костном канале проходит так называемая перепончатая часть слезноносового канала, о чем подробнее будет сказано ниже при описании слезо-отводящих путей.

Для офталмохирурга очень важно представлять себе проекцию слезной ямки в полости носа.

В самом деле хирург, производящий операцию дакриоцисториностомии, создавая трепанационное отверстие в кости, в области слезной ямки, и проникая в полость носа, должен совершенно ясно представлять себе топографию области и положение этого трепанационного отверстия по отношению к носовым раковинам.

В большинстве случаев костному вдавлению слезной ямки соответствует со стороны полости носа небольшое пологое возвышение — toruslacrymalis. Чаще всего torus lacrymalis располагается сейчас же кпереди от переднего конца средней носовой раковины. Следовательно, то костное отверстие,

которое создает хирург во время операции дакриоцисториностомии, лежит обычно на уровне среднего носового хода и впереди средней носовой раковины.

Однако в ряде случаев (примерно в 10%) оказывается, что передний конец средней носовой раковины находится на уровне toruslacrymalis, и тогда при операции риностомии этот конец будет лежать, естественно, в пределах трепанационного отверстия, о возможности чего хирург должен помнить и к чему должен быть готов (конец средней раковины в таких случаях или скусывается, чтобы он не покрывал трепанационного отверстия, или, что лучше, отодвигается кзади после частичного удаления костного остова раковины).

Второе, что следует отметить, — это возможность предлежания передних решетчатых клеток, которые (примерно в 15—20% случаев) оказываются настолько выдвинутыми кпереди, что подстилают изнутри область слезной ямки.

Всякий, кто обладает личным опытом по производству операции риностомии знает, что предлежание передних решетчатых клеток в трепанационном отверстии встречается не так уж редко (в таких случаях клетки эти при операции удаляются).

Как указывалось уже выше, костный край орбиты (margo orbitalis), в противоположность стенкам ее, образован относительно прочными, массивными костями.

Этот край образует приблизительно четырехугольное отвер­стие, служащее основанием глазничной пирамиды, так называе­мый вход в глазницу — aditus orbitae.

Границы этого входа на черепе естественно и очень легко — намечаются с верхней, наружной и нижней сторон соответственно месту перехода глазничной поверхности костей, образующих орбиту, в лице­вую; что же касается внут­ренней (медиальной) сторо­ны, то таковой “естествен­ной” границей следовало бы считать передний слезный гребень (crista lacrymalis anterior), составляющий прямое продолжение нижне­глазничного края верхней челюсти.

Однако с точки зре­ния топографо-анатомической и клинической прово­дить границу входа в глаз­ницу по переднему слезному гребешку на основании этих соображений было бы невер­но.

С точки зрения топографо-анатомической и клинической границей входа в глазницу следует считать линию прикрепления тарзо-орбитальной фасции (fascia tarso-orbtans), этой, как. ее иногда называют, перед­ней стенки глазницы, при сомкнутых веках, действительно, закрывающей вместе с хрящом век вход в глазницу, по­чему она и носит еще название septumorbitale.

Линия же прикрепления этой фасции к костям глазницы проходит с медиальной стороны не по переднему слезному гребешку, а главным образом по заднему.

Более точно отношения тарзо-орбитальной фасции к костям рисуются следующим образом.

Фасция следует от нижнего орбитального края за передним слезным гребнем вверх, к внутренней связке век, затем перехо­дит через слезную ямку к слезному мешку и прикрепляется к слезной кости позади заднего слезного гребня, за которым она и следует дальше вверх к верхнему краю орбиты; следовательно, тарзо-орбитальная фасция проходит позади верхней, но не нижней половины слезного мешка, или, что то же, — только нижняя половина слезного мешка расположена внутри орбиты, верхняя же находится целиком вне орбиты.