Дно глаза: сосок зрительного нерва бледноват, атрофичен, границы его несколько смыты, артерии сетчатки узковаты, вены заметно расширены; острота зрения = 0.

В связи с подозрением на наличие инородного тела в правой глазнице больной был направлен на повторную рентгенографию, ,глазниц, причем рентгенолог был поставлен в известность, что в госпитале на рентгенограмме не было обнаружено костных изменений черепа (и, очевидно, инородного тела также?!) и что, может быть, в данном случае имеется инородное тело очень незначительной величины.

Однако и на этот раз инородных тел, видимых в рентгеновых лучах, в области правой глазницы не было обнаружено.

Через несколько дней над внутренней спайкой век правого глаза появилась ограниченная воспалительная гиперемия кожи, а еще через —2 дня стала как будто намечаться флюктуация. Больному была предложена операция в целях вскрытия намечающегося абсцесса и глубокой ревизии глазницы в связи с укрепившимся подозрением на наличие инородного тела в верхне-внутренней части правой глазницы.

Под местной новокаиновой анестезией сделан разрез кожи во внутренней половине верхнего века правого глаза; по выходе небольшого количества жидкого гноя через рану произведена пальпация верхне-внутренней стенки глазницы, обнаружившая в глубине глазницы какое-то твердое инородное тело; после расширения и углубления операционной раны было извлечено инородное тело, оказавшееся куском карандаша длиной около 6 см (!); деревянная часть карандаша находилась в состоянии набухания и отчасти разволокнения, графит же был полностью сохранен.

Послеоперационный период протекал вполне благоприятно, и рана постепенно закрылась почти без нагноения.

Больной был выписан в следующем состоянии. Правый глаз: свежий операционный рубец во внутренней половине верхнего века, воспалительные явления со стороны слизистой оболочки глазного яблока и полулунной складки, имевшиеся до операции, исчезли; глазное яблоко не изменено, движения его не ограничены, дно глаза нормально; острота зрения = 1,0.

Левый глаз: глазная щель нормальной ширины, птоза нет, подвижность левого глаза почти полностью восстановилась, зрачок умеренно расширен, прямая реакция зрачка на свет отсутствует, сочувственная сохранена;

острота зрения = 0;

Офталмоокопически ясно выраженная атрофия зрительного нерва.

Описанный случай ранения обеих глазниц карандашом представляет очень большой клинический интерес по целому ряду соображений.

Прежде всего обращает на себя внимание несоответствие анамнестических данных фактическому положению вещей, т. е. отсутствие в анамнезе каких бы то ни было указаний на ранящий предмет и возможность проникновения в глазницу инородного тела.

Это обстоятельство лишний раз подтверждает, что в тех случаях, когда клиническая картина находится в том или ином несоответствии с анамнезом, и, в частности, тогда, когда она заставляет допускать возможность наличия инородного тела в глазу или в глазнице, к анамнестическим сведениям, исходящим от больного, следует относиться cumgranosalis, т. е. с известной долей сомнения.

Во-вторых, следует отметить вообще большую редкость повреждения глазниц таким предметом, как карандаш; как известно, при инородных телах в глазницах приходится встречаться почти исключительно с осколками металлов.

В-третьих, данный случай интересен потому, что инородное тело, имеющее в длину около 6 см, оставалось в течение свыше 2 недель нераспознанным. При объяснении этого обстоятельства можно принять во внимание три момента:

1. Очень небольшое входное отверстие, принятое врачом, лечившим вначале больного, за ссадину кожи;.

2. Значительную глубину залегания инородного тела;

3. Отрицательные данные рентгенографии, не давшие никаких указаний на наличие инородного тела.

Клиническая картина в целом также не была настолько ясной, чтобы можно было с полной уверенностью диагносцировать наличие инородного тела в глазнице, особенно при отсутствии всяких указаний в анамнезе на возможность такого проникновения.

Весьма интересно и поучительно в данном случае то обстоятельство, что рентгенограмма, кстати сказать, произведенная весьма опытным рентгенологом, не обнаружила в глазнице инородного тела и операция была предпринята лишь на основании предположительных данных о наличии инородного тела, без всякого представления о его величине, характере и глубине залегания. Когда же инородное тело было извлечено и выяснилась его величина, характер, расположение, то повторный просмотр этой ранее полученной рентгенограммы обнаружил хотя и слабую, но все же различимую тень инородного тела, причем оказалось возможным дифференцировать не только внешние контуры карандаша, но даже и линию, соответствующую графиту (!).

Повторные специальные рентгеновские снимки, произведенные уже после операции с целью уточнения тех костных разрушений в глазницах, которые были вызваны инородным телом, позволили с несомненностью установить наличие нарушений целости кости в области левой верхне-глазничной щели.

Изменений левого зрительного отверстия на рентгенограмме обнаружить не удалось.

Таким образом, надо представить себе, что инородное тело, войдя через кожу под правой бровью и пробив внутреннюю стенку правой глазницы позади слезной ямки, прошло наискось через решетчатую пазуху правой, а затем и левой стороны и своим передним (по направлению движения!) остро отточенным концом проникло в заднюю часть левой глазницы, у ее вершины, нарушив целость кости в области fissurae orbitalis superioris и дав клинически синдром верхне-глазнич-мой щели (тотальную офталмоплегию, расстройство чувствительности в зоне распределения первой ветви тройничного нерва, застойные явления на дне глаза) и слепоту левого глаза, вероятнее всего, в результате сдавления зрительного нерва с последующей его атрофией.

Описываемый случай интересен еще и в том отношении, что при косо-фронтальном ранении обеих глазниц большим инородным телом остались в целости оба глазных яблока.

И вообще приходится удивляться тому, как деревянное инородное тело могло оказаться загнанным в кость на такую глубину!

Очевидно, это объясняется значительной силой удара, тонкостью костей этой области и тем, что инородное тело было направлено вперед, по линии движения, своим острым и твердым концом.

Случай интересен также и по своему относительно благоприятному исходу — отсутствию тяжелых инфекционных осложнений (столь обычных при нахождении в тканях глазницы дерева) и полному обратному развитию симптомов офталмоплегии со стороны левого глаза вслед за удалением инородного тела и устранением, очевидно, того давления, которое оказывало инородное тело на нервный пучок в области левой верхне-глазничной щели.

На границе между наружной и нижней стенкой глазницы расположена нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior).

Она представляет собой щелевидное пространство между нижним краем большого крыла основной кости и телом верхней челюсти (и отчасти орбитальным отростком небной косточки) и в задней своей половине ведет из глазницы в крылонебную ямку, а в передней — в нижне-височную ямку.