При операциях выключения свища хирургический доступ обес­печивается из разреза, отдаленного от устья наружного кишечного свища, что является более асептичным для наложения межкишечного анастомоза, хотя при выраженном спаечном процессе такой доступ затрудняет отыскание петли, несущей свищ. И все же при тонкокишечных свищах, ког­да операция предпринимается нередко при незаживших ра­нах, такой доступ следует считать предпочтительным. Для облегчения отыскания петли кишки, несущей свищ, рекомендуется вводить до операции в оба конца рези­новые катетеры различного диаметра. Выключенный от­резок кишки вместе со сви­щом можно удалить хирур­гическим путем спустя неко­торое время, когда гнойно-воспалительные явления пройдут и общее состояние больного улучшится.

Исходя из изложенного выше. операции выключения кишечного свища можно рекомендовать в следующих случаях.

1) при несформированных свищах тонкой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острого гнойно-воспалительного процесса в окружающих тканях, а обильное функционирование свища приводит к прогрессирующему обезво­живанию, нарушениям водно-электролитного баланса и питания;

2) при несформированных свищах толстой кршки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острых гнойно-некротических процессов и когда имеется больших размеров рана, постоянно загрязняющаяся калом;

3) при множественных, смешанных и сложных свищах, особенно если больные уже много раз оперированы, так как одномоментные операции у такой категории больных, как правило, заканчиваются неблагоприятно;

4) как вынужденный выход из положения при радикальных операциях, когда хирург встречается с большими техническими трудностями после предшествующего длительного существования разлитого или тазового перитонита.

Радикальные операции, рассчитанные на ликвидацию кишечно­го свища, очень просты по замыслу, но не всегда легки для испол­нения. Их желательно производить только тогда, когда кишечный свищ уже сформирован, острый гнойно-воспалительный процесс стих, состояние больного стабилизировалось и, по возможности, скорригированы те нарушения, которые явились следствием функ­ционирования кишечного свища.

Радикальные операции в ранние сроки образования толстоки-шечных свищей, когда не ликвидированы последствия острой гнойной инфекции, следует считать тактической ошибкой. Одно­временная попытка устранения кишечного свища и гнойных ос­ложнений увеличивает риск хирургического вмешательства. Ради­кальное закрытие свищей толстой кишки следует откладывать на более поздние сроки. Чем позже произведена радикальная опера­ция, тем более обеспечен успех. Выполнять такое вмешательство целесообразно через 4—5 мес после ликвидации гнойных ослож­нений.

Радикальные операции могут быть выполнены как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным доступом. Наилучшим методом является внутрибрюшинная операция, при которой можно хорошо осмотреть брюшную полость, выявить абсцессы, инфильтраты и др. и, следовательно, правильно выбрать способ оперативного за­крытия свища.

Пристеночная резекция кишки вместе со свищом показана при неполных сформированных губовидных свищах. Чаще всего на толстой кишке в связи с ее большим диаметром удается произве­сти операцию бокового ушивания свища, иногда даже внебрюшин-ным доступом. В редких случаях при неосложненных свищах тонкой кишки небольшого диаметра возможно боковое ушивание после освежения краев свища. Желательно эту операцию также производить внутрибрюшинно с необходимой ревизией прилежащих петель. Следует отметить, что длительное существование свища приводит к образованию своеобразного колбовидного расширения кишки в этой зоне, что подчас позволяет наложить боковой шов, не опасаясь сужения просвета кишки .

Методом выбора там, где это возможно, является циркулярная резекция кишки вместе со свищом . Хирургический до­ступ осуществляется через окаймляющий свищ разрез или лапаро-томию вдали от свища. Если свищ сформирован и имеет форму губовидного без наличия гнойной раны вокруг, окаймляющий доступ является наиболее удобным и позволяет быстро найти петлю кишки, несущую свищ. При больших гнойных ранах в ок­ружности свища целесообразен хирургический доступ вдали от свища. Если соединяемые отрезки имеют различный диаметр, а стенка кишки изменена вследствие спаек, то более показан анасто­моз бок в бок. Широкое соустье обеспечивает более легкое тече­ние послеоперационного пареза кишечника, столь часто встречаю­щегося у этой категории больных. Из особенностей операции следует отметить необходимость герметичного ушивания наружно­го отверстия кишечного свища до вскрытия брюшной полости, чтобы предупредить возможное инфицирование ее. При хирургическом лечении кишечных свищей илеоцекальной области, особенно слепой кишки, вначале стоит попытаться произ­вести пристеночную резекцию слепой кишки (так как довольно часто выполнимо), а при несостоятельности попытки—правосто­роннюю гемиколэктомию. Если причиной свищей были злокачест­венные новообразования, туберкулез, актиномикоз или проводи­лась рентгенотерапия, хирургическое вмешательство должно быть более обширным. Облученные ткани не создают условий для само­стоятельного закрытия свища.

Основной причиной отрицательных результатов хиругического лечения кишечных свищей является несостоятельность швов. К этому предрасполагают многие факторы и прежде всего гипопротеинемия, нарушение обменных процессов, наличие инфекции. Немаловажным звеном в патогенезе осложнения является после­операционный парез кишечника. У больных, находящихся в тяже­лом состоянии, особенно на фоне ограниченных гнойников или инфильтратов, локализующихся в брюшной полости, может быть рекомендована резекция петли кишки, несущей свищ, с последую­щим восстановлением проходимости кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза по типу конец в бок или бок в бок и одновременным формированием разгрузочной энтеростомы на проксимальном отрезке кишки . При наличии выражен­ного пареза кишечника такая энтеростома может предохранить кишечный анастомоз от возможной несостоятельности. Энтеросто­ма в дальнейшем может самостоятельно закрыться или быть ушита.

Послеоперационное ведение больных существенно не отличает­ся от такового при операциях на кишечнике вообще, только необходимо тщательно следить за состоянием послеоперационной раны в связи с довольно частыми нагноениями у этой группы больных.