ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Габдрахманов Анвар Зульканеевич

2. Дата рождения: 21.03.1956

3. Домашний адрес: г. Уфа улица Жукова 25 кв. 4

4. Место работы: МУПБ Октябрьского р-на, водитель

5. Поступил 01.04. 2004 в экстренном порядке

6. Время курации: 01.03.2004 – 09.03.2004г.

ЖАЛОБЫ

Больной Габдрахманов А.З. был госпитализирован 27.03.2004 года в экстренном порядке с жалобами на тупую боль в области грудной клетки, усиливающейся при кашле, головную боль, слабость, шум в ушах, температуру.

На момент осмотра: жалобы на головную боль внезапно возникающую, с преимущественной локализацией в затылочной и височной области, чаще в утренние часы, слабость, утомляемость, кашель, преобладающий в утренние часы с мокротой различного цвета (чаще желтого), без запаха, температуру, которая поднимается к вечеру, ознобом не сопровождается.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первые признаки болезни отмечает год назад, тогда появились редкие, возникающие на фоне эмоциональных переживаний головные боли, с преимущественной локализацией в затылочной и височной области. Головные боли иногда сопровождались носовыми кровотечениями, шумом в ушах. Артериальное давление в перделах 180/120. Изредка отмечал сердцебиение. По поводу вышеуказанных симптомов за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. За последние два месяца отмечает учащение вышеназванных симптомов, их большую выраженность.

Со слов больного диагноз хронический бронхит поставлен 6 лет назад в поликлинике по месту жительства, после чего больной по этому поводу за медицинской помощью также не обращался, специфического лечения не получал. В течение последних пяти лет больного беспокоит кашель, особенно по утрам, с выделением вязкой мокроты обычно желтого цвета, без запаха, в количестве 40 мл. Наряду с кашлем, в период обострения имеет место, незначительное повышение температуры (до 38 градусов), слабость, одышка при адекватной физической нагрузке. Обострения бывают 1-2 раза в год чаще в холодное время года (осене-зимний и зимнее-весенний период), на фоне переохлаждения или после ОРЗ. Как правило, в период обострения больной продолжал работать.

По поводу последнего обострения больной 01.04.2004 обратился к врачу, в поликлинику по месту жительства, с жалобами на тупую боль в области грудной клетки, усиливающейся при кашле, головную боль, сильный кашель, незначительное повышение температуры, слабость, шум в ушах. Участковый терапевт обнаружил изменения со стороны сердца (приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона над аортой, расширение левой границы сердца) и повышение АД до 185\130, после чего больной был направлен на ЭКГ.

На ЭКГ были зарегистрированы признаки ишемии (отрицательный зубец Т, сглаживание ST по типу ножки балерины), вследствие чего была вызвана бригада скорой помощи, и больной был доставлен в ГКБ№21.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Больной Габдрахманов А.З., 1956 года рождения, уроженец города Уфы, родился в семье рабочего, рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее техническое. Женат, имеет одного ребенка (дочь 19 лет). МУПБ Октябрьского р-на. Проживает в городе Уфе в микрорайоне Сипайлово, в трехкомнатной квартире 9 этажного панельного дома. Питание нормальное. Из вредных привычек – курение индекс курения 560.

Операций, травм, контузий и т.п. не было. Болел ОРЗ, ОРВИ, бронхит, из датских инфекций ветрянная оспа, краснуха. Туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями не страдал, гемотрасфузий не было.

Аллергию на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Наследственность – не отягощена.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение плотное, нормостеническое, рост 173 сантиметра, вес 95 килограмм, осанка прямая, походка быстрая.

Температура тела: 37.2

Выражение лица: осмысленное.

Кожные покровы бледно-розового цвета, нормальной влажности, эластичности и тургора. Рубцов, участков депигментации, сыпи и пр. не обнаружено. На животе в пупочной области подкожные гематомы после инъекций.

Ногти: без патологии.

Видимые слизистые физиологической окраски, незначительная гиперемия зева.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно особенно на животе, при пальпации безболезненна, отеков, уплотнений и пр. не обнаружено

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы хорошо развиты, тонус сохранен, нормальной силы. Пальпация безболезненная, при пальпации уплотнений не обнаружено.

Кости без деформаций, безболезненны.

Суставы, нормальной конфигурации, безболезненны, движения в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ

Жалобы на кашель с выделением мокроты преимущественно в утренние часы. Мокрота умеренной вязкости, чаще желтого цвета, без примесей крови и запаха в количестве до 40 мл, положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты, не выявляет. Боль в грудной клетке тупая, умеренной интенсивности, усиливается при кашле, постоянная, не иррадиирует. Температура субфебрильная, поднимается к вечеру. Одышки и удушья не отмечает.

ОСМОТР

Дыхание через нос несколько затрудненное, отделяемое слизистое в не большом количестве. Больной отмечает носовые кровотечения сопровождающие головные боли, на фоне повышения артериального давления.

Гортань – без патологии.

Грудная клетка – нормостеническая, симметрична, более выражена в боковом размере, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают.

Искривления позвоночника не обнаружено.

Дыхание брюшного типа, симметрично, поверхностное, нормального ритма, с ЧДД 20 в минуту в покое и 25 при нагрузке, вдох незначительно затруднен, вследствие скопления слизи в полости носа. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация грудной клетки безболезненна, повреждений и пр. не обнаружено. Резистентность сохранена, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

ПЕРКУССИЯ

Сравнительная перкуссия легких без особенностей.

Топографическая перкуссия: