Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: x

Возраст: 59 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее специальное

Домашний адрес: г. Саратов

Выполняемая работа и должность: пенсионер

Дата поступления: 14 мая 1997 года на плановое лечение

Клинический диагноз: Последствия перенсенного в январе 1996 года ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом на ДЭ 2 стадии.

ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на небольшую слабость и ограничение движений в правых конечностях, отечность в них.

АNAMNESIS MORBI

Больным себя считает с января 1996 года, когда после принятия большого количества спиртных напитков проснувшись утром обнаружил, что не может двигать правыми конечностями, невозможность осуществления движений мимической мускулатуры правой половины лица, вследствие чего была затруднена речь.

С этими жалобами он вызвал машину "Скорой помощи" и неврологической бригадой был доставлен в неврологическое отделение 9-й горбольницы.

Здесь больному был поставлен диагноз ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемиплегией, проведено лечение, сущность которого больной вспомнить затрудняется.

После проведенного лечения явления правосторонней гемилегии в значительной степени купировались и больной был выписан в удовлетворительном состоянии с остаточными явлениями в виде правостороннего гемипареза.

За период до момента нынешней госпитализации ухудшения состояния больной не отмечает. Настоящая госпитализация является плановой.

ANAMNESIS VITAE

Родился в Саратове в 1938 году в семье рабочего. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников.В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно.

По окончании школы обучался в среднем специальном учебном заведении

В данный момент работает специалистом по КИП приборам на РТИ.

Частых простудных заболеваний в детстве и взрослом состоянии не отмечает.

Лекарственной непереносимости не отмечается.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Status praesens universalis

При общем осмотре:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.

Телосложение правильное.

При осмотре кожных покровов кожа бледно - розовая,нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы,"барабанных палочек" и "часовых стекол" нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Состояние по органам и функциональным системам

Система дыхания

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.

Аускультативные данные в норме.

Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.

При измерении артериальное давление 120/100.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову в норме.

Моче-половые органы

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой по почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Черепные нервы

1 пара - обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.

2 пара - острота зрения снижена(дальнозоркость OD=+2.0 OS=+2.0), ограничения или выпадения полей зрения нет, цветоощущение сохранено, глазное дно: гипертонический ангиосклероз.

3,4,6 пары - форма и величина зрачков равномерно нормальные, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет живая.

5 пара - поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме, точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный