I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. ребенка: x.

Пол: мужской.

Национальность: русский.

Дата и место рождения: 16 июня 1992 года; г. Иваново.

Домашний адрес: г. Иваново,

Детское дошкольное учреждение: детский комбинат N 187.

Поступление в ДДУ: 17 октября 1996 г.

Родители:

мать - x, 23 года, не работает. отец - x, 27 лет, АОЗТ "Красная Талка", электротехник.

Наблюдается детской поликлиникой N 9.

Дата курации: 13 марта 1997 г.

II. ANAMNESIS VITAE.

Генеалогический анамнез:

Наследственность не отягощена; родители жалоб не имеют, за консультацией не обращаются. Туберкулез, СПИД, вен.заболевания, алкоголизм, наркоманию, токсикоманию отрицают.

Биологический анамнез:

Ребенок от первой беременности, родился в срок. Всего беременностей - одна. Течение беременности патологическое (токсикоз, дважды - ОРВИ). Роды физиологические, продолжительность - 6 ч; первичная слабость родовой деятельности. Состояние ребенка пос- ле рождения удовлетворительное. Масса 3450 г, длина тела 52 см, окружность головы 34 см, груди - 34 см. Закричал сразу, громко.

К груди приложен на 3-й день, сосал слабо. При рождении врожденных пороков и уродств не выявлено. Остаток пуповины отпал на первой неделе, физиологической желтухи не было. БЦЖ проведена на 4 день жизни. На 10 день ребенок выписан домой. В период новорожденности не болел.

Социальный анамнез:

Брак родителей зарегистрирован; брак первый. Беременность планируемая, ребенок желанный. Психический микроклимат в семье благоприятный. Условия для воспитания и развития ребенка хорошие. Ребенка воспитывают родители. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки ежедневные. Материально-бытовые условия хорошие (отдельная благоустроенная квартира).

Вскармливание ребенка на первом году жизни:

Грудное - до 1 мес., смешанное - до 3 мес., искусственное - с 3 мес.(смесь "Бона", кефир). Первый прикорм введен в 4 мес. в виде овощного пюре, второй - каша (5 мес.), третий - кефир с творогом (6 мес.). Режим кормления соблюдался.

Развитие ребенка на первом году жизни:

Статика и моторика: держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес., стоит с 7 мес., ходит с 1 года. Зубы прорезались в 8 мес., к году - 8 зубов. Речь: гулит с 2 мес., говорит слова с 1 года.

Развитие после первого года жизни:

Ребенок активно двигается, движения координированные; обладает навыками личной гигиены, самостоятельно одевается, обувается. В разговоре употребляет сложные предложения, словарный запас обширный; ребенок отвечает на заданные вопросы; активно общается со сверстниками, со взрослыми неразговорчив. Период адаптации в ДДУ прошел легко. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту, группа развития I. Режим и рацион питания соблюдается.

Перенесенные заболевания:

1992 год - синдром гипервозбудимости; инфекция мочевыводящих путей.

1993 год - острый бронхит.

1994 год - ОРЗ, ОРВИ, отит.

1995 год - ОРЗ, ОРВИ, ринофарингит, острая пневмония, тубоотит, интерстициальный нефрит, сотрясение головного мозга.

1996 год - ОРЗ, ОРВИ, функциональное нарушение кишечника.

Профилактические прививки проведены в срок и по возрасту. На прививку кори - реакция средней тяжести, на остальные реакций не было. Реакция Манту отрицательная.

Аллергии нет.

В контакте с инфекционными больными в течение последних 3-х недель не состоял.

III. ANAMNESIS MORBI.

В сентябре 1995 года после перенесенной острой пневмонии в моче были обнаружены лейкоциты. В ходе дальнейших исследований в 1 ДКБ были выявлены протеинурия, гематурия. Был поставлен диагноз: интерстициальный нефрит. После проведенного лечения в течение года со слов матери состояние ребенка не изменялось. Обследовался регулярно.На момент курации жалоб не предъявляет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ.

Из анамнеза можно предположить хроническое поражение мочевыводящей системы. Заболевание явилось осложнением острой пневмонии.

IV. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.

1.

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное.

Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступает с трудом. Лицо спокойное. Стигмы дисэмбриогенеза: врожденный вывих правого бедра.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Кожа теплая. Гиперестезии нет. Дермографизм красный, скрытый период - 20 с., явный - более 10 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Патологические элементы отсутствуют. Симптомы "щипка", "жгута", "молоточковый" отрицательные.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Рост волос правильный (без избытка и облысений), в соответствии с возрастом и полом. Волосы мягкие, эластичные.

Ногтевые пластинки не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота - 1 см, на груди - 0,5 см, под лопаткой - 1 см, на внутренней поверхности плеча - 1 см, бедра - 1см. Консистенция упругая.

Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов нет. Передние шейные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей среднее, соответствует возрасту. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Патологические симптомы ("складного ножа", "дряблых плеч") отрицательные. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Окружность головы - 52 см. Преобладает мозговой череп. Прикус сформирован правильно. Глазные щели и ушные раковины симметричные. Форма и размеры носа не изменены. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций, окружность 53 см.

Эпигастальный угол прямой. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно, патологических нет. Подвижность позвоночника достаточная, искривлений нет. Положение ребер косое, межреберные промежутки широкие, одинаковые. Положение лопаток и ключиц симметричное, внутренние треугольники талии одинаковые. Верхние конечности симметричные, пропорционально развитые, дистальные фаланги свободно свисающих конечностей слегка согнуты, деформа-