F2

F3

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61 см, окружность головы 39 см, окружность грудной клетки 37 см.

Кожные покровы бледные, в покое - цианоз носогубного треугольника, при беспокойстве - общий фиолетовый цианоз. Усиление венозного рисунка на голове. Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментации в паховых складках.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Подкожная клетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.

Умеренно контурируются ребра и суставы. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 0,5 см. Тургор тканей снижен.

Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония, двигательная активность снижена.

Несколько увеличены заушные лимфатические узлы, консистенция плотная.

Остальные группы узлов не пальпируются.

Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.

Большой родничок практически закрыт (размеры - 0,5х0,5 см). Края плотные.

Craniotabes, "четки", "браслеты" не определяются.

Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений сохранен.

Органы дыхания.

Отмечается охриплость голоса. Дыхание через нос несколько затруднено, сопящее. Отделяемого нет.

Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере.

Число дыхательных движений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.

Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.

Одышка смешанная.

Дыхательная недостаточность IIА степени.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный звук с коробочным оттенком.

При аускультации легких дыхание усиленное везикулярное, выслушиваются проводные влажные крупнопузырчатые хрипы.

Органы кровообращения.

На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный, ритмичный. Частота пульса 145 ударов/мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон над легочной артерией ослаблен. Во всех точках выслушивается грубый систолический шум, максимально - в IV межреберье слева, проводится за пределы сердца на сосуды шеи, в аксиллярные области, на спину. Шум занимает всю систолу, несколько усиливается ко II тону.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Аппетит снижен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Язык чистый, розовый, влажный.

Зубная формула:

1 1

Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации - 3 см из-под края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.

Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 4 см, поперечный - 2 см.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей.

Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.

Пороков развития, признаков воспаления нет.

Нервная система.

Имеет место повышенная возбудимость с преобладанием отрицательных эмоций. Сон беспокойный, неглубокий. Сухожильные рефлексы снижены.

Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).

Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная реакция, рефлексы Ландау) не определяются.

Менингеальных симптомов нет.

Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.

Органы чувств.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено.

Предварительное заключение (диагностическая сводка).

По данным анамнеза и при объективном исследовании выявлено:

- задержка физического и нервно-психического развития; гипостатура II степени;

- катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, дыхательная недостаточность;

- наличие патологии сердечно-сосудистой системы (ослабление II тона над легочной артерией, грубый систолический шум, установленный диагноз 'врожденный порок сердца');

- проявления снижения толерантности к пище (снижение аппетита, срыгивания);

- изменения со стороны ЦНС: беспокойный сон, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность.

IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Заключение по ЭКГ от 23/IV 98г.

Положение ЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 150/мин, признаки перегрузки. I тон обычный, II ослаблен над легочной артерией.

Высокочастотный, высокоамплитудный пансистолический шум, усиливающийся ко II тону, регистрируется во всех точках аускультации, максимум - в

IV межреберье слева. На верхушке и в IV межреберье слева - короткий мезодиастолический шум.

Тетрада Фалло. Исключить ОАП.

2. Осмотр оториноларинголога 23/IV 98г.

Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.

3. Общий анализ крови от 23/IV 98г.

Эритроциты - 4,05 Т/л

Гемоглобин - 124 г/л

Цветовой показатель - 0,93

Лейкоциты - 4,2 Г/л

Эозинофилы - 4%

Сегментоядерные - 15%

Моноциты - 6%

Лимфоциты - 75%

СОЭ - 2 мм/ч

Заключение: анемия I степени, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.

4. Общий анализ мочи от 23/IV 98г.

Цвет - бесцветная

Реакция кислая