I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О.: x

Возраст: 2 года 5 месяцев.

Дата рождения: 9 ноября 1995 года.

Адрес: г.Иваново

Дата поступления в клинику: 26 апреля 1998 года, 8ч.00мин.

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма; приступ, осложненный конституциональным дерматитом.

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести.Приступный период.

ОРВИ. Аллергический дерматит.

II. АНАМНЕЗ.

Анамнез заболевания.

Жалобы при поступлении: Жалобы на одышку, затруднение выдоха, сухой  кашель, насморк, свисты, хрипы, выслушивающиеся на расстоянии. Принимает вынужденное сидячие положение. Увеличение температуры тела до 37,2. Беспокойство. На шелушение кожи на щеках, цианоз носогубного треугольника.

Сведения о развитии настоящего заболевания: Со слов матери, диагноз бронхиальной астмы ребенку был поставлен с 2-хлетнего возраста. Он был подтвержден в лаборатории аллергодиагностики института им. Мечникова.

Ребенок поступает в стационар в 3-й раз. Предыдущий приступ был осенью 1997г. Настоящий приступ развился 3 дня назад на фоне ОРВИ. 24 апреля появилась одышка, затруднение выдоха. На следующий день состояние ухудшилось. Ребенок стал занимать вынужденное сидячее положение, появился сухой кашель, свисты и выслушивающиеся на расстоянии хрипы. В ночь с 25 на 26 апреля была вызвана "скорая помощь", врач которой сделал ребенку внутримышечно инъекции но-шпы, эуфиллина, преднизолона. Эффект был кратковременный. Утром опять появилась одышка, усилился кашель, хрипы. Снова была вызвана "скорая помощь" и больной бол госпитализирован в клинику "Мать и Дитя".

Анамнез жизни.

Антенатальный период: Ребенок от 4-беременности, 1-ых родов. В анамнезе - три медицинских аборта. Беременность протекала на фоне позднего гестоза (с 24 недели - нефропатия). Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессоинальных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Течение родов: продолжительность - 5ч. 45мин., роды в срок 41 недели (переношенность). Проводилась стимуляция родовой деятельности. Акушерских вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска может являться наличие позднего гестоза.

Период новорожденности: Родися доношенным, масса 3650г., рост 55см., закричал после отсасывания слизи. Виписан из роддома на 5-е сутки с массой 3650г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди на 2-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощное пюре. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты. Молочные продукты не получает (всвязи с аллергией).

Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 8-ми меся- цев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года.

В настоящее время: рост - 87 см, вес - 13кг.

Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют  ".'` abc.

Перенесенные заболевания: Стафилококковый энтероколит, энцефаломиелопатия, ангина - в 1 г. 4 мес., острый обструктивный бронхит, острые респираторные заболевания с 1 г 4 мес., 5-6 раз в год. Бронхиальная астма с 2-х лет. Контакта с tbs не имел. Получал антибиотики: ампициллин, ампиокс; гормоны: преднизолон парентерально. Аллергологический анамнез: сыпь на сладости, говядину, мясо курицы, молоко, лимон, ячмень, пыльцу большинства растений; молочница при пероральном применении антибиотиков.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели кишечных заболеваний в семье не наблюдалось.

Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия - удовлетворительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка - спокойное.

Сведения о семье ребенка:

Мать - Буреева Александра Борисовна,30 лет,ИВГУ - диспетчер. Здорова.

Отец - Трошин Станислав Леонардович,30 лет,частный предприниматель.Здоров.

Генеалогическое дерево:

I-2: Бронхиальная астма

II-1: Артрит

II-2: Мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка

II-3: Анемия

II-4: Гипертоническая болезнь

III-1: Бронхиальная астма

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное.

Поведение - обычное. Отношение к осмотру - адекватное. Сознание - ясное.

Вес - 13кг, рост - 87см, окружность головы - 51см, окружность грудной клетки - 52см. Температура тела - 36,4.

Кожные покровы бледные, цианоз носо-губного треугольника. Видимые слизистые - влажные. В зеве - гиперемия задней стенки глотки. Подкожножировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

Система органов дыхания. Дыхание pитмичное, частота дыхательных движений - 30/мин., дыхание чеpез нос затруднено. В покое - экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.Дыхание жесткое, вдох удлиннен. В нижних отделах по задней поверхности выслушиваются крепитирующие необильные хрипы.Перкуторный звук с коробочным оттенком. Незначительно укорочен в межлопаточной области. Гpудная клетка вздута, симметpичная. При пальпации - эластичная. Пpи сpавнительной пер- куссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый.

Система органов кровобращения. Пульс - 120/мин, ритмичный, синхронный,удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерии эластична. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.

Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.

Гpаницы абсолютной сердечной тупости:

- пpавая: по левому кpаю гpудины.

- левая: посередине между левой сpеднеключичной и окологрудинной линиями.

- веpхняя: в 3-м межpебеpье.

Границы относительной сердечной тупости:

- правая: кнутри от правой окологрудинной линии.

- левая: по среднеключичной линии.

- верхняя: во 2-м межреберье.

Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий, пpодолжительный, ясный; IIтон - высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные, побочных шумов нет.