Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Неврологический статус.

Черепно-мозговые нервы:

1. Зрительный нерв:

n острота зрения справа – 0,1, слева – 0,1 (со слов больного)

n сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

n офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Среды прозрачные. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Очаговых изменений нет.

2. Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв

n зрачки:

1) размер одинаковый справа и слева;

2) форма округлая с обеих сторон;

3) прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;

4) реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная

n наружный осмотр:

5) птоза нет;

6) экзофтальма нет

n движения глаз:

7) не ограничены;

8) диплопии нет;

9) совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;

10) нистагма нет

4. Тройничный нерв:

n рефлексы:

1) нижнечелюстной рефлекс живой симметричный

n чувствительность:

2) тактильная не изменена;

3) болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;

4) болей нет

n двигательная функция:

5) закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;

6) тризм отсутствует

5. Лицевой нерв:

n наморщивание лба – без патологии;

n закрывание глаз – не нарушено;

n при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;

n вкус (передних двух третей языка) не нарушен

6. Слуховой нерв:

n острота слуха не снижена;

n шума в ушах нет;

n головокружения нет

n тест Вебера не выявил изменений костной проводимости;

n симптом Ринне положительный.

7. Языкоглоточный, блуждающий нервы:

n звучность голоса не изменена

n глотание не нарушено;

n мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.

n фонация не изменена;

n вкусощущение на задней трети языка сохранено

8. Добавочный нерв

n поворот головы не затруднен как вправо, так и влево;

n пожимание плечами достаточное;

n гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;

9. Подъязычный нерв:

n атрофии языка, фасцикуляций нет;

n быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.

Двигательная система:

1. Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет.

2. Фасцикуляций мышц нет.

3. Миокимии отсутствуют.

4. Гиперкинезы отсутствуют.

5. Тонус мышц нормальный, выявлено повышение тонуса длинных мышц спины слева.

6. Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.

Координация движений и статика.

1. в позе Ромберга устойчив

2. пальценосовая проба в норме;

3. пяточноколенная проба в норме;

4. диадиадохокинез отсутствует;

Рефлекторная сфера.

1. Сухожильные рефлексы:

n рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный;

n рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный;

n коленный рефлекс снижен слева;

n ахиллов рефлекс снижен слева.

2. Поверхностные рефлексы:

n верхний брюшной живой симметричный;

n нижний брюшной живой симметричный;

n подошвенный живой симметричный;

3. Рефлексы орального автоматизма:

n хоботковый отрицательный;

n ладонно-подбородочный отрицательный.

4. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

5. «Лобные знаки» (хватательный рефлекс, паратония) отсутствуют.

Чувствительная сфера.

1. Простые виды чувствительности:

n тактильная сохранена; гипостезия по задненаружной поверхности бедра

n болевая сохранена;

n температурная сохранена;

n вибрационная сохранена;

n суставно-мышечное чувство без патологии;

2. Сложные виды чувствительности:

n стереогноз не нарушен;

n дискриминационное чувство не нарушено;

n чувство локализации не нарушено;

3. Положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина.

Вегетативная нервная система.

1. Потоотделение, слюноотделение, салоотделение не нарушено.

2. Кожная температура – 370С.

3. Трофических изменений кожи и ее придатков нет.

4. Изменений аппетита, жажды нет.

5. Тазовые расстройства отрицает.

Высшие корковые функции.

1. Речь не изменена.

2. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют.

3. Интеллект, память, внимание сохранены.

4. Нарушения схемы тела нет.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

Лейкоциты – 10,5 * 10^9 /л.

Эритроциты – 5,0 * 10^12 / л.

Гемоглобин – 153 г/л.

Тромбоциты – 330 * 10^3 / л.

СОЭ – 3 мм/час.

Сегментоядерные нейтрофилы – 72 %.

Эозинофилы – 0 %.

Лимфоциты – 23 %.

Моноциты – 5 %.

Общий анализ мочи:

Цвет – соломенно-желтый.

Прозрачность – полная.

Удельный вес – 1031.

Реакция – кислая.

Белок – отсутствует.

Эритроциты – отсутствуют.

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Эпителий – 1-3 в поле зрения.

Слизь +.

Оксалаты +.

Рентгенографическое исследование.

Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях.

Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.

Топический диагноз.

Учитывая наличие гипостезии L5-S1 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данного дерматома, можно предполагать поражение на уровне L5-L6.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного на резкие тянущие боли в област и поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

На основании истории настоящего заболевания болен с 24 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.

На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе, defence musculare, симптом вожжей.

На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.