Психический статус

Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающих.

Неврологический статус

Черепно-мозговые нервы:

пара (обонятельный нерв): обоняние сохранено с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

пара ( зрительный нерв): аккомодация не нарушена. Поля зрения сохранены. Глазное дно без видимой патологии.

IV,VI пара ( глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы ). Диплопия отсутствует, гразные щели одинаковой ширины. Ротаторный нистагм в горизонтальный нистагм. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция ослаблена, аккомодация не нарушена.

пара (тройничный нерв): Болей в области лица не отмечает, болезненность в тригеменальных точках отсутствует. Чувствительность в зоне иннервации тройничного нерва сохранена. Корнеальный рефлекс живой. Сила жевательных мышц сохранена.

пара (лицевой нерв): Правая носогубная складка чуть сглажена. При оскаливании зубов симметричны. Нахмуривание бровей и надувание щек сохранены. Надбровные рефлексы положительны.

пара (преддверно-улитковый нерв): Острота слуха в норме. Вестибулярных атаксий нет. Костная проводимость сохранена. Шум в ушах и головокружение отсутствуют.

X пара ( языкоглоточный и блуждающий нервы ): Дисфагия и дисфония отсутствуют. Нарушения вкуса на задней трети языка отсутствует. Нарушение дыхания и сердечного ритма отсутствуют. Небные и глоточные рефлексы сохранены.

XI. пара (добавочный нерв): Поворот головы и пожимание плечами сохранены.

XIIпара ( подъязычный нерв ).При высоввывании языка отмечается девиация вправо. Фасикуляции, фибрилляции и атрофии языка отсутствуют.

Вывод: на основании проведенного исследования функции черепно - мозговых нервов у больной выявляются нарушения со стороны следующих пар

нервов: III пара ( ослаблена конвергенция ), UII ( сглаженность правой носогубной складки ), кортиконуклеарного пути XII ( девиация языка вправо ).

Двигательные функции:

Походка атаксическая. Объем активных движений и сила мышц сохранены.

Мышечные атрофии, фибрилляции и фасцикуляции отсутствуют. Имеется гипертонус мышц справа ( d >= s ).

Рефлексы: сгибательно - локтевой, разгибательно - локтевой, карпорадиальный, коленный, рефлексы с ахиллова сухожилия живые. Клонусов нет.

Патологические рефлексы: рефлексы орального автоматизма, рефлекс Аствацатурова, рефлекс Маринеску-Радовичи, хоботковый рефлекс отрицательны. Верхний рефлекс Рассолимо отрицательный. Патологические стопные рефлексы: Бабинского положительный справа. Защитные рефлексы отрицательные.

Координация движений: Определяется зюатруднение пальценосовой пробы.

Больная хорошо выполняет коленнопяточную пробу. Проба на адиодохокинез и дисметрию положительны. Отмечается неустойчивость в позе Ромберга, у больной можно диагносцировать легкое нарушение функций мозжечка.

Чувсвтиельная сфера: Болезненость нервных стволов отсутствует. Парастезии не определяются. расстройства болевой, температурной, тактильной чувствительностине выявляются; нарушено мышечно – суставное чувство в правых конечностях.

Вывод: на основании данных исследования чувствительной сферы определяется нарушение мышечносуставного чувства в правых конечностях.

Менингиальные симптомы.

Ригдность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний средний и нижний симптомы Брудзинского и симптом Гордона отрицательные.

Вывод: менингиальная симптоматика отсутствует.

Вегетативная нервная система:

Вазомоторные, секреторные и трфические расстройства ( акроцианоз, локальная асфиксия, изменение температуры кожи, неврогенный отек, изменение пульсации артерий стоп, эритромегалия, артропатии, локальный гипертрихоз, изменения потоотделения, пролежни ) не определяются. Рефлекс Ашнера, шейный рефлекс Чермана положительны. Патология тазовых органов отсутствует. Задержка и недержание мочи, кала императивные позывы отсутствуют. Склонность к запорам.

Вывод: нарушения со стороны вегетативной нервной системы не определяются.

Исследование высших нервных функций:

Больная понимает смысл слов, улавливает смысл умышленно извращенных слов, целых фраз, выполняет приказания, понимает смысловые отношения. Выполняет сложение и вычитание односложных чисел. Praxis: больнаая свободно выполняет повседневные действия.

Зрительные, обонятельные, вкусовые, слуховые агнозии отсутствуют.

Вывод: глубоких нарушений интеллекта нет.

Параклиническое обследование и

консультации специалистов

Рентген 27.02.98.

На снимках костей черепа определяется резко выраженные признаки повышения внутричерепного давления, глубокие пальцевые вдавления чешуи лобной и теменной костей, частичное зияние венечного шва, истончение чешуи лобной кости.

Турецкое седло представляется резко увеличенным, спинка его выпрямлена и истончена, дно седла погружено в основную пазуху, многоконтурное.

Рентгеновски можно предположить наличие эндоселлярной опухоли.

ЭКГ 20.02.98.

RR 0.96

PQ 0.14 синусовый,

QRS 0.08 синдром ранней реполяризации.

QT 0.34

ЧСС = 64/мин.

Анализ крови 20.02.98.

RW (-)

Клинический анализ крови 19.02.98.

Гемоглобин – 142 г/л

Эритроциты – 3.98* 10^12/л

Цветовой показатель – 1.08

Лейкоциты – 5.0 * 10^9 /л

эозинофилы – 1 %

палочкоядерные – 1 %

сегментоядерные – 62 %

Лимфоцитов – 32 %

Моноцитов – 4 %

СОЭ – 4 мм/час

Биохимический анализ крови 20.02.98.

Общий белок – 78 г/л

Тимоловая проба – 6

Сулемовая проба – 1.9

АЛТ – 0.26

АСТ – 0.30

Билирубин – 23

прямой

сахар 6.9 ммоль/л

К+ 4.7ммоль/л

Са++ 2.4 ммоль/л

мочевина 4.7

Кал на яйца глист 20.02.98.

НЕ ОБНАРУЖЕНЫ

ЭХО ЭГ 20.02.98.

ds

MD = 78 Шm = 6м BP = 127 - 125

MS = 78 Пm = 30% KK = 147 - 147

mp = 156 ИМП = 3,4 - 3,1

Заключение: Смещение М-эхо не получено.

Выраженное расширение боковых желудочков.

Окулист 24.02.98.

Жалоб нет. Среда прозрачная.

Глазное дно без видимой патологии.

Периметр Форстера.

|- |-

|- |-

|- |-

|- |-

|- 30 60 90 |- 30 60 90

, , , , , , |-, , , , , , , , , , , , |-, , , , , ,

--------------|--------------- --------------|---------------

|- |-

|-30 |-30

|- |-

|-60 |-60

|- |-

|-90 |-90

OS OD

граница белого цвета 5мм

граница красного цвета 5мм

Компьютерная томография 27.02.98.

На КТ выраженное расширение желудочков мозга и увеличение размеров турецкого седла.

Заключение: Подозрение на опухоль гипофиза. Нуждается в проведении повторной КТ, наблюдении нейрохирурга.

Топический диагноз и его обоснование

На основании проведенного исследования функции черепномозговых нервов у больной выявляются нарушения со стороны следующихъ пар нервов: IIIпара (ослабление конвергенции), UII (сглаженность правой носогубной складки), кортико – нуклеарного пути XII (девиация языка вправо). На основании данных исследования двигательных функций определяется гиперрефлексия в верхних и нижних конечностях, в основном правых, гипертонус мышц - рефлекторный тетрапарез; нарушение координации движений (затруднение пальценосовой пробы, проба на адиодохокинез и дисметрию положительна, отмечается неустойчивость в позе Ромберга ) у больной можно диагносцировать поражение мозжечка.