Паспортная часть:

ФИО: x

Возраст: 49 лет

Профессия: техничка

Место жительства: Коченево

Жалобы.

При поступлении больная предъявляла жалобы постоянное дрожание обеих рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера); эпизоды дрожания мышц нижних конечностей, особенно правой голени, связанные с длительным хождением; выраженную немотивированную слабость в правой руке. Кроме выше перечисленного, обращает внимание на практически постоянную головную боль, преимущественно в затылочной области давящего характера, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков; эпизодически возникает чувство онемения, "ползания мурашек" в обеих стопах и нижних третях голени по типу "полусапог", а также в виде отдельных полос по медиальным поверхностям голеней. Периодически бывают приступы несистемного головокружения, связанного, по мнению больной, с изменением АД (на высоте приступа однократно было зафиксировано АД 90/60 мм.рт.ст нормальные цифры 110/70 мм.рт.ст.); последние 4 года, по сравнению с прошлым, стала резко раздражительна, в указанный период отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи).

На момент осмотра характер жалоб не изменился, отмечает общую слабость, усиление чувства онемения нижних конечностей указанной выше локализации.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с осени 1989 г., когда после тяжелых физических нагрузок (связанных с уборкой урожая) появилась постоянная ноющая боль в левом предплечье, которой больная не предала особого внимания. Через месяц там же появилась постоянная дрожь, усиливающаяся при физической нагрузке и эмоциональных волнениях и напряжение мышц. Обратилась к терапевту поликлиники, поставлен диагноз невроз (со слов больной), назначен курс иглорефлексотерапии, не принесший выраженного эффекта. Осмотрена невропатологом, госпитализирована с диагнозом "паркинсонизм ?", после курса проведенного лечения с некоторым улучшением выписана на амбулаторное лечение. В январе 1990 г. была повторно направлена к невропатологу, для исключения болезни Коновалова-Вильсона госпитализирована, где в течение 1 месяца проходила лечение без улучшения состояния. В марте 1991 г. была выполнена стереотаксическая таламотомия справа.

Послеоперационный период гладкий, отмечает исчезновение всей симптоматики. Через 2 недели после оперативного вмешательства рецидив в виде появления всех ранее беспокоящих больную симптомов. С 1991 г. ежегодно госпитализируется для курса поддерживающей и восстановительной терапии. В 1993 г. из-за семейных проблем не

госпитализировалась - отмечает резкое ухудшение общего состояния, нарастание выраженности тремора левой руки, появление парастезий нижних конечностей. В 1995 г. отмечает появление напряжения и дрожания мышц правой руки.

Поводом настоящей госпитализации явилось направление участкового невропатолога на плановое лечение.

Anamnesis vitae.

Родилась в 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанской области. Была первым ребенком из троих в семье. Росла и развивалась здоровым ребенком. Из детских болезней: нечастые простудные, в возрасте 11-12 лет перенесла ревмокардит, в течение 1 месяца находилась на стационарном лечении, затем в течение 3 лет получала курс противорецидивной терапии. Из диагностированных заболеваний: хр. цистит. Туберкулез, острые заразные, венерические заболевания у себя и родных отрицает. Травм не было. Из операций: стереотаксическая правосторонняя таламотомия от 1991 года. Про-

фессиональные вредности не отмечает. Вредных привычек, хронических интоксикаций нет. Аллергоанамнез не отягощен. Отмечает укус клеща весной 1996 года, изменения общего состояния не было, за медицинской помощью не обращалась. Было 3 беременности; 2 родов неосложненного течения; 1 медицинский аборт.

Генеалогическое дерево:

Наследственной патологии не выявлено.

Status praesens communis.

Больная в ясном сознании, активном положении. Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает замедленно. Ориентирована во времени и пространстве. Конституционально- нормостеник, нормального питания. Температура- 36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и формы. ЧДД- 18 в минуту, АД- 130/75. Рост 170 см, вес 65 кг Видимые слизистые розовой окраски, кожные покровы чистые, телесного цвета, сухие, тургор снижен. Патологическая пигментация, сыпь, расчесы не выявляются. Волосяной покров не выражен. Ногти обычной формы, неломкие. Подкожно-жировой слой не выражен. Видимых отеков и пастозности кожи нет. Подкожные вены хорошозаметные, нерасширенные. Поверхностные лимфоузлы не увеличены.

Голова правильной формы, нормальной величины. Рубцы и деформации не отмечаются. Выражение лица застывшее, половины лица симметричные, глазные щели нормальных размеров, симметричные, склеры белые, инъекция сосудов не выражена, конъюнктива физиологической окраски. Глазные яблоки занимают срединное положение. Реакция зрачков на свет - прямая: живая, равная, D=S; содружественная: живая, равная, D=S. Аккомодация и конвергенция сохранены.

Нос правильной формы, изъязвлений нет, крылья носа симметричны, движутся синхронно. Губы симметричные, углы губ на одном уровне, физиологической окраски, сухие. Слизистая полости рта без кровоизлияний, пятен, изъязвлений; розовая. Десны розовые, не кровоточащие. Зубы - умеренный кариес. Язык обычной формы, симметричный, не увеличен, суховат, обложен серо-белым налетом у корня. Зев без высыпаний и налетов, розовой окраски, мягкое небо в тонусе, не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Миндалины не увеличены. Слизистая глотки гладкая, гиперемии, налетов, изъязвлений нет. Видимой пульсации сосудов шеи нет. Щитовидная железа нормальной величины, не уплотненная, безболезненная. Общее мышечное развитие нормальное, дрожания мышц нет. Пальпация мышц безболезненная, мышечная сила сохранена; правая рука и левая рука- 5 баллов, D=S; правая нога и левая нога- 5 баллов, D=S. Осанка не изменена, походка ахейрокинез. Позвоночник и кости не деформированы, пальпация и поколачивание безболезненны. Позвоночник подвижен во всех отделах, умеренно болезнен в шейном и в поясничном. Суставы обычной конфигурации, не увеличены, крепитация, местная гипертермия, флюктуация над ними не выявляются. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Движения координированы, рефлексы