I. паспортная часть

Фамилия x

Имя x

Отчество x

Возраст 22 года

Профессия переплётчик ( КБСМ ).

Дом. адрес СПб., ул. Ольги Форш

Дата поступления 27.01.1997 г.

Диагноз диффузный нейродермит.

II. жалобы

На момент поступления: высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области, сопровождающиеся сильным зудом.

III. anamnesis morbi

Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза в 6 лет, когда появились высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся сильным зудом. Заболевание сопровождалось обостре-ниями в осенне - зимний период.

В 14 лет впервые был поставлен диагноз диффузного нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая” и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось временное улучшение, а затем вновь возникали рецидивы.

Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся сильным зудом.

По сравнению с предыдущими рецидивами, состояние резко ухудшилось, в связи с чем обратился в КВД № 122, где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия. Наступило кратковременное улучшение. После чего вновь наступило обострение, которое связывает с переохлаж-дением после приёма алкоголя, в связи с чем обратился в больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён на дневной стационар.

Имеет больничный лист с 27 января.

IV. anamnesis vitae

В детстве развивался соответственно возрасту. В 10 лет перенёс краснуху.

У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.

Семейное положение: холост.

Условия труда и быта нормальные.

Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.

Профессиональные вредности: бумажная пыль, загрязнения.

Вредные привычки: курит с 14 лет, злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает.

Аллергологический анамнез : аллергические высы-пания по- типу крапивницы на употребление шоколада, цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.

Гемотрансфузионный анамнез : гемотрансфузии, инъекции( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

V. status praesens objectivus

1. Общий осмотр кожи.

Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый, стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный рисунок, наличие изолированных папул. На поверх- ности поражённых участков тонкие отрубевидные чешуйки и местами - экскориации с серозными и гемморагическими корочками. В области складок на фоне выраженной лихенизации имеются линейные трещины.

Волосяной покров : равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти : овальной формы, сухие.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.

Лимфатическая система : подчелюстные и шейные узлы размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны; надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система : деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках;

АД - 110 / 70 мм рт. ст.

Перкуссия :

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система .

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - брюшной, грудная клетка конусообразной формы.

Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких: