Паспортные данные

1.Ф.И.О. Кудряшов В.М.

2. Пол мужской

3. Возраст 51г

4. Национальность русский

5. Семейное положение женат

6. Образование высшее

7. Профессия пенсионер военный

8. Домашний адреc г. Уфа Ленина 150/2 – 58

9. Дата поступления 26.10.2006г

10. Дата выписки

11. Направлен С/П

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Жалобы на боль в области сердца с иррадиацией в подлопаточную область и левую руку.

ANAMNESIS MORBI

26.10.06г в 400 возникла резкая слабость, головокружение, сердцебиение, тошнота, неоднократная рвота, судороги в разных позах, потливость. Принял валокордин – без эффекта. Вызвал скорую помощь. Со слов больного АД 180/100 мм рт ст. Скорой сделано Sol. Baralgini в\в, Sol MgSO4 в\м, нитроминт п\я. Состояние не улучшилось. Бригадой скорой помощи был доставлен в приемное отделение ГКБ №5.

ANAMNESIS VITAE

Рос и развивался здоровым ребенком. В детстве перенес гепатит А. В зрелом возрасте перенесенные заболевания: прободная язва желудка. Остеохондроз позвоночника. Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические болезни у себя и у родственников отрицает.

Операции: резекция желудка в 1985г.

Травмы отрицает. Аллергический статус отрицательный.

Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает. Эмоциональная лабильность не выражена. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, костная система развита удовлетворительно, мышечный тонус сохранен, зев чистый, периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Ps 110 уд в мин, АД 115/70 мм рт ст

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.

Высота стояния верхушек легких спереди : правое - 3 см над ключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка.

Экскурсия нижнего края легких в см.

Правого Левого легких

Среднеключичная линия 6 см ---

Средняя подмышечная 7 см 7 см

Лопаточная линия 6 см 6 см

Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща ( на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ритмичные. ЧСС 110 удара в минуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 110 удара в мин.

4. напряженный

5. полный

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот округлой формы, втянутый. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие. Симптомов раздражения брюшины нет

Исследование печени

Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra - восьмое ребро.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см

по срединной линии - 8 см

по краю реберной дуги - 10 см

Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больной находится в сознании. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограниченна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основе предъявляемых больным жалоб: резкая слабость, головокружение, сердцебиение, тошнота, неоднократная рвота, судороги в разных позах, потливость. Жалобы на боль в области сердца с иррадиацией в подлопаточную область и левую руку.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС, впервые возникшая стенокардия. Энцефалопатия с судорожным синдромом?

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар.

3. Исследование крови на белковые фракции.

4. Исследование крови на креатинин.

5. Исследование крови на мочевину.

6. Исследование крови на активность трансаминазы.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

26.10.2006г. Общий анализ крови

Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89