При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.

Стул без особенностей.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, развиты умеренно. Оволосение по женскому типу.

Нервная система.

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Гинекологическое исследование.

Наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии. Оволосение по женскому типу. Hymen кольцевидной формы.

Уретра и парауретральные ходы не изменены. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения слизистые.

Perrectum:

матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная.

Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна.

Своды свободные.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной (на нерегулярные и болезненные менструации), анамнеза заболевания (больнеет с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня, результатов гинекологического исследования (наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии;

Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна),можно поставить предварительный диагноз:

Нарушение менструальной функции, период полового созревания, по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Ø Общий анализ крови 14.05.99 г.

Эритроциты 4.0 х1012/л

Гемоглобин 114.7 г/л

Цветной показатель 0.9

Тромбоциты 245000

Лейкоциты 8,7 х109/л

Базофилы 1%

Эозинофилы 2 %

Нейтрофилы: Миэлоц . ---

Юные ---

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 53 %

Лимфоциты 33 %

Моноциты 9 %

СОЭ 4 мм/час

Ø Общий анализ мочи 14.05.99г.

· цвет светло жёлтый

· реакция кислая

· удельный вес 1013

· прозрачность п/п

· белок нет

· сахар нет

· ацетон нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

· Плоские 1-1-2 в п/з

2. Лейкоциты 2-1-2 в п/з

3. Эритроциты отр.

4. Цилиндры 0-2-1 в п/з

Гиалиновые

Зернистые

5. Кл-ки почечного эпителия отр.

6. Слизь +

7. Бактерин отр.

8. Соли отр.

Ø Метод – ИФА исследование гормонов.

А) тестостерон – дети до половой зрелости (норма 0,2 – 0,7 моль/л) – 0,6

Б) фолитропин – (норма меньше 2 Ед /л) – 4,65

В) лютропин (1 – 14 Ед/л) – 12,15

Г) пролактин – (540 – 13000 МЕ/л) – 124,0

Ø По Вассерману 14.05.99 г.

отрицательная

Ø Мазок на кольпоцитологию 15.05.99 г.

Слизь – 28%

Флора – 72%

Гонококк – КИ – 20%

Трихомонады – Р1 III

Ø Глюкоза крови 15.05.99 г.

4,3 ммоль/л

Ø Биохимия крови 16.05.99 г.

Биллирубин - 8,85 мкмоль/л

Холестерин - нет реактива

Мочевина – 5,55 ммоль.л

Остаточный азот – 4,6

Креатинин – 58,99 мкмоль.л

Общий белок – 67,7 г/л

Белковые фракции - нет расстройства

АСТ – 0,194 мкмоль/л

АЛТ – 0,39 мкмоль/л

Ø Формоловая проба – отр

Ø ЦРБ – отр

Ø УЗИ – исследование матки и придатков 14.05.99.

Размерами: продольный

Общая длина – 76 мм

Длина тела – 45 мм

Длина шейки – 31 мм

Соотношение между телом и шейкой матки 1: 1,5

Угол между шейкой и телом не выражен

Структура миометрия: однородная. Полость матки не деформирована

Передне-задний размер эндометрия 2 мм

Яичники:

Левый 43х24х31

Правый 41х20х31

Расположение у маточных углов

Фолликулярный аппарат до 5 мм

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: генитальный инфантилизм

Ø ВАГИНОСКОПИЯ

Выделения слизистые. Слизистая влагалища розовая. Шейка матки коническая. Наружный зев щелевидный. Симптом «зрачка» положительный, эрозии нет.

Ø ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Заключение: совокупность изменений на ЭЭГ косвенно отражает гиперреактивность стволовых структур мозга, толерантность мозга к гипоксии снижена. Пароксизмальных форм активности на момент исследования не выявлено

Ø ЭКГ

Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса.

Дифференциальный диагноз.

Нарушение менструальной функции по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантелизм нужно отдифференцировать от врождённого эндометриоза, кторый чаще встречается у девочек из семей, «неблагополучных по эндометриозу», чего у данной больной не прослеживается. Часто диагноз эндометриоза легко ставится лишь при запущенных, тяжёлых формах генитального эндометриоза с распространеним процесса на соседние органы, но в дифференциальной диагностике помогают такие симптомы, как боль, альгодисменорея есть и у нашей больной, но не так выражена, как при врождённом эндометриозе, тогда как при нём альгодисменорея сопровождается рвотой и даже симптомами «острого живота», характерно появление болей в первые годы после менархе, прогрессирование клиническогтечения с возрастом. У данной больной боли намного менее интенсивные, боли появились с первой менструацией и со временем, с каждой последующей менструацией становятся менее интенсивными. Так же при врождённом эндометриозе вторичные половы признаки выражены, а у данной больной выражены слабо.