ИСТОРИЯ РОДОВ

20 лет.

Клинический диагноз:

Первые своевременные роды при беременности 39-40 недель.

Положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид.

Гестоз I половины беременности . Нефропатия I степени на фоне анемии I степени, угроза прерывания на 32 нед.

Язвенная болезнь 12-типерстной кишки, аднексит.

Осложнения в родах:

Патологический прелиминарный период, трещины слизистой спайки губ, трещины в области малых половых губ.

Пособия в родах:

Осмотр шейки матки, ушивание трещин спайки губ и малых половых губ кетгутовым швом.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О. -

2. Возраст- 20 лет.

3. Профессия- .

4. Дата и час поступления - 29.09.97 11 час. 50 мин.

5. Дата и час начала курации - 29.09.97 16 час. 50 мин.

6. Жалобы при поступлении - на схваткообразные боли в нижней части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через 25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.

Жалобы на момент курации - на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/, продолжительностью 40-45 секунд.

7. Диагноз при поступлении - беременность 39-40 недель.

II. АНАМНЕЗ.

1. Наследственность.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.

2. Анамнез жизни.

Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих.

Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование средне-техническое. Профессиональных вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.

3. Перенесенные общие заболевания:

Простудные заболевания, пиелонефрит, язвенная болезнь 12-типерстной кишки, аппендицит, хронический гастрит. Туберкулез и венерические заболевания отрицает.

4. Переливаний крови не было.

5. Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 15 лет, по 7 дней, наступают через 28 дней, умеренные, болезненность в 1-й день.

6. Половая жизнь: началась с 15 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.

7. Перенесенные гинекологические заболевания: аднексит.

8. Беременность третья, роды первые.

9. Первая беременность - 1995г.- прерывание в 27 нед. по социальным показаниям.

10. Вторая беременность - 1996г. медицинский аборт.

11. Течение данной беременности:

а/ дата последней менструации: начало- 19 декабря, конец-26 декабря.

б/ течение первой половины беременности: ранний гестоз

в/ дата первого шевеления плода - 9 мая.

г/ течение второй половины беременности: анемия, нефропатия I, угроза прерывания беременности - 32 нед.

д/ общая прибавка массы тела - 11 кг.

е/ группа крови I(О), резус "-".

Консультации - у терапевта, проведена психопрофилактическая подготовка к родам.

ж/ Течение беременности с момента поступления до момента курации.

Поступила в перинатальный центр 29/IХ-1997 г. в 11 час.50 минут из ЦРБ г. Юрьевца, где находилась на стационарном лечении с диагнозом беременность 38-39 недель. В 10 недель - стационарное лечение по поводу раннего гестоза. 31-31 недели - стационарное лечение по поводу угрозы невынашивания (анемия, Нв-84), 37-38 недели лечение по поводу позднего гестоза. Гриппом, ОРЗ во время беременности не болела,повышений температуры не было. Кровотечений не было.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

А. Общее состояние.

1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Рост - 166 см.

Вес - 64 кг.

Температура - 36,8.

Кожные покровы телесного цвета,умеренно влажные, тургор в норме.

Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы.Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

2. Органы дыхания.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин.,дыхание ритмичное.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

3. Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности - от 90/60 до 120/60 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

4. Органы пищеварения.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.

При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование.

1. Размеры таза.

Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 23 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 26 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 31 см.

Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой