ОА крови, от30.03.04.

18.04.04. Реакция Вассермана отр

Группа крови IVRh+

18.04.04. Реакция на ВИЧ антитела на ВИЧ не обнаружены

23.03.04. Данные ЭКГ:

R-R 0,92 PQ -14 QT-0,44 QRS - 0,08 ST на изолинии T обычный, без изменений.

Ритм синусовый, 95 уд/мин, ЭОС - вертикальное положение; синдром удлиненного PQ; относительное снижение электрической активности миокарда, тахикардия.

23.03.04. УЗИ: Ф.И.О. Рахманова И.Н. Имеется 1 плод в продольном положении, 1 позиция, передний вид. БПР 96 мм (срок беременности 40, 5 нед.) Средний диаметр брюшной полости 105 мм. Длинна бедра 72 мм (срок беременности 39, 1нед.) Сердечная деятельность плода: определяется, ритмичная. Кол. вод: норма.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода: не обнаружено. Ядро Беклара 5мм. Лёгочно-печоночный коэффициент 2:1.

Расположение плаценты: передняя стенка, больше справа.

Состояние плаценты: инфаркты нет.

Толщина 29мм. Зрелость плаценты 1. Предполагаемая масса плода 3500 грамм.

23.03.04. Доплерограмма: ФПК, МПК в норме

Диагноз и его обоснование при поступлении.

БЕРЕМЕННОСТЬ 39-40 НЕД., положение продольное, первая позиция, переднее предлежание. Рубец на матке после кесарева сечения, ОАА

Беременность 39-40 недель на основании:

1) прекращения менструаций (дата последней менструации 20 июня 2003 года);

2) данных осмотра: увеличение живота (объем на уровне пупка 106 см), выслушивания сердцебиения плода (140 в мин) слева на уровне пупка, наличия движений плода (первые движения Рахманова отметила 20 сентября 2003 года), усиления пигментации ореол, живота (по белой линии), промежности, цианотичности и увеличения емкости влагалища, выделении из сосков молозива, высоты стояния лона - 34 см.

3) на основании УЗИ

4) При проведении наружного акушерского исследования и данных влагалищного исследования положение плода продольное, позиция первая, предлежание переднее, головка прижата ко входу в малый таз.

Рубец на матке после кесарева сечения: в 1998 году было проведено кесарево сечение; рубец на матке состоятельный, т.к. отсутствуют боли при шевелении и при пальпации рубца; по данным УЗИ; при осмотре рубца во время операции, рубец без истончений – состоятельный.

Отягощенный акушерский анамнез, на основании: анамнез отягощен травмой новорожденного в 1992 году.

Этиология и патогенез.

Ближайшие и отдалённые результаты операции КС зависят от многих факторов. Важное значение имеют методика, по которой производилась операция, характер шовного материала, способ наложения лигатур.

По мнению Персианиного Л. С. и Ильина И. В. Рубец на матке достигает мксимальной прочности при интервале между перенесённым КС и последующей беременностью в 2-3 года. Более раннее наступление беременности следует считать неблагоприятным фактором, повышающим предрасположенность к разрыву матки.

Как известно, существует 2 основные теории, объясняющие разрыв матки.

Согласно теории, разработанной Бандлем, разрыв матки в родах возникает вследствие чисто механических причин. Бандль разграничивал 2 отдела матки в родах. Верхний отдел представлен активно сокращающимся и утолщающимся миометрием. Нижний отдел является пассивно растяжимым, истончающимся во время родов. Границы между этими 2 отделами является контракционное кольцо. При наличии пространственного несоответствия между родовыми путями женщины и предлежащей частью плода происходит чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки, который ущемляется между головкой плода и костями таза. В результате этого происходит разрыв матки, как правило, локализующейся в нижнем сегменте матки.

Вербов Я.Ф. полагал, что самопроизвольные разрывы матки происходят только из-за неполноценности её стенки. Оперированная матка не всегда является полноценным органом. При последующих беременностях и родах женщине может угрожать разрыв матки при наличии на ней рубца.

Разрыв матки после КС может наступить не только у тех женщин, у которых послеоперационный период осложнился лихорадочным состоянием, и нагноением швов.

Как свидетельствуют наблюдения Соловьёвой М.С., причиной разрыва матки может быть не только слабость послеоперационного рубца, но и неполноценность всей маточной стенки в целом. Подтверждением этого служат наблюдения, при которых разрыв матки произошёл не вместе расположения рубца, а в других участках органа. Немаловажную роль в происхождении разрывов матки по рубцу играет плацента, расположенная в области рубца. При локализации плаценты в области рубца происходит разъединение его ткани ворсинами хориона, что обусловливает малую прочность матки в этом месте.

По данным Слепых А.С. разрывы матки при последующих беременностях и родах встречаются в среднем в 11. 2% случаев.

План ведения родов

Кесарево сечение в плановом порядке со стерилизацией (по желанию женщины).

Ход операции.

(Кесарево сечение выполнено 31.03.04, в 11:00. Длительность операции 30 минут.)

Лапаротомия по Джоел-Кохену.

Кесарево сечение в нижнем сегменте.

Протокол: после обработки операционного поля иодонатом брюшная полость вскрыта по Джоел-Кохену, отграничена салфетками, в рану предлежит беременная матка.Вскрыта и тупо спущена маточно-пузырная складка. Поперечным разрезом в нижнем сегменте вскрыта полость матки остро 2 см, тупо до необходимого размера.

Околоплодные воды светлые.

В рану предлежит головка. За головку без затруднений извлечён живой плод женского плода. Оценка по шкале Апгар: на первой минуте 8 баллов, на пятой 9 баллов.

С целью профилактики послеродового кровотечения в мышцу матки 5 ЕД окситоцина, 5 ЕД в/в, для профилактики ГСО, введён антибиотик – линкомицин, 600 мг.

Послед удалён потягиванием за пуповину, цел, оболочки все. Рана на матке ушита однорядным непрерывным швом (полисорб).

Трубы с обеих сторон пересечены.

Осмотрены придатки – без особенностей.

Туалет брюшной полости, счёт салфеток, инструментов – все. Передняя брюшная стенка ушита путём наложения полисорбового шва по Ревердену на апоневроз, на кожу внутрикожный шов. Септическая повязка. Моча по катетеру светлая, диурез 300 мл.