Двухсторонний сальпингоофарит. История болезни
Заключение: 3.12.03 в анализе крови отмечаются проявления воспалительной реакции, которые выражаются в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови
|
Об. бе-ок |
альб |
глоб |
АГ |
мочевина |
сахар |
АСТ |
АЛТ |
ЩФ |
креатинин |
Биллирубин общ. |
ОЖСС | |
|
Дата/норма |
60-85 |
55-65 |
35-45 |
1-1,5 |
2,5-8,3 |
3,5-6,2 |
0-40 |
0-40 |
64-306 |
44-115 мкмоль/л |
9-21 мкмоль/л |
46-90 |
|
3.12.03 |
60 |
---- |
--- |
--- |
--- |
4,9 |
13 |
23 |
---- |
73 |
12 |
-- |
Заключение: биохимический анализ в пределах нормы.
Клинический анализ мочи.
|
цвет |
плот |
прозр |
лейк |
белок |
эритр |
Цил | |
|
Дата/норма |
с/ж |
1,008-1,0025 |
прозрачная |
0-2 |
До-0,33 |
Нет |
нет |
|
3.12.03 |
с/ж |
1.013 |
прозрачная |
5-6 |
0,33 |
0-1 |
нет |
Заключение: в моче отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительной реакции.
Степень эндогенной интоксикации от 4.12.03.г.
Проницаемость эритроцитарной мембраны 44,66 у. е
Сорбционная способность эритроцитов 68,8%
Заключение: третья степень эндогенной интоксикации.
Коагулограмма от 3.12.03.г.
Протромбиновый индекс 94%
Протромбиновое время 16 сек.
УЗИ органов малого таза от 3.12.03.г.
Тело матки в обычном положении. Границы чёткие контуры ровные, размер 57х41х56. Структура миометрия в области рубца без особенностей, но по задней стенке в верхней трети гетерогенна.
М-эхо толщина 11мм. Границы четкие неровные, структура не изменена. Эндометрий соответствует второй фазе менструального цикла.
Шейка матки определяется, структура не изменена.
Правый яичник с четкими контурами 35х25 фолликулы по периферии и в строме до 11.
Левый 29х26
Патологических образований в полости матки не определяются. Свободная жидкость в небольшом количестве.
Трубы утощены, контуры неровные границы четкие.
Желчный пузырь с четкими контурами, увеличен в размерах, конкрементов нет.
Заключения специалистов.
1) Заключение хирурга от 03.12.03.г.
Данных за хирургическую патологию на момент осмотра нет.
2) Заключение терапевта от 9.12.12.г.
Ds: Основной: артериальная гипертония смешанного генеза ( эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б»
Фон: ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит.
Сопутствующий: диффузный нетоксический зоб.
Диагноз:
Основной: двухсторонний сальпингоофарит.
Осложнение: пельвиоперитонит, возможно специфической этиологии.
Сопутствующий: артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б», ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб.
Обоснование диагноза и диф. диагностика.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб наболи внизу живота, без четкой локализации, возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации не купировались. Повышение температуры до 39°С., озноб.
2) Истории развития заболевания. Заболевание началось остро, ему предшествовали месячные, следовательно, можно заподозрить гонорейную инфекцию, а т. к пациентка была ослаблена после перенесённой ангины, то заболевание осложнилось пельвиоперитонитом.
3) Данных дополнительных методов исследования: ОАК (отмечаются проявления воспалительной реакции, которые выражаются в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ). ОАМ (в моче отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительной реакции.) УЗИ отмечаются изменения труб предположительно воспалительного характера увеличение яичников. Степень эндогенной интоксикации - третья степень эндогенной интоксикации.
4) Данных физических методов исследования при поступлении выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота.
Диф. диагностика.
Воспаление придатков матки в острой стадии приходится дифференцировать от аппендицита и перекрут ножки опухоли.
|
признак |
Воспаление придатков |
Острый аппендицит |
Перекрут ножки опухоли |
|
Начало заболевания |
Постепенное, обычно предшествуют признаки гинекологического заболевания в анамнезе, недомогание, боли, бели. |
Внезапное появление резких болей с иррадиацией в правую подвздошную область и правое подреберье, тошнота, рвота. |
Внезапное начало заболевания, отсутствие в анамнезе указаний на воспалительные заболевания придатков матки. |
|
Клинические анализы |
Лейкоцитоз без тенденции к быстрому нарастанию, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. |
Лейкоцитоз в первые часы заболевания, быстрое нарастание его (12-20*10^9/л), с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. |
Отклонений в начальной стадии может не быть. |
|
Данные влагалищного исследования |
Наличие болезненного образования с одной или обеих сторон от матки, резкая болезненность при попытке смещения матки. |
Болезненное образование не определяется, при пальпации заднего свода боли нет, смещения шейки матки безболезненны. |
Обнаружение в области придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при смещении. |
|
Симптомы Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, напряжение мышц передней брюшной стенки |
Отсутствуют или нерезко выражены. Симптом Щеткина-Блюмберга и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки могут иметь место. |
Все симптомы выражены отчетливо |
В начале заболевания симптомов раздражения брюшины не, а далее при присоединении некроза могут выявляться. |
|
Симптом Промптова. |
Чувствительность позади маточного углубления незначительна, приподнимание матки резко болезненно. |
Болезненность в области позади маточного углубления, приподнимание матки почти безболезненно. |
Чувствительность позади маточного углубления незначительна, приподнимание матки резко болезненно. |
|
Изменение в состоянии больных при дальнейшем наблюдении. |
Постепенное затихание острых явление на фоне противовоспалительного общего и местного лечения (антибиотики, лёд на низ живота, свечи с белладонной, покой). |
Все признаки заболевания быстро прогрессируют, общее состояние быстро ухудшается, нарастают явления перитонита. |
Все признаки заболевания прогрессируют, общее состояние ухудшается, нарастают явления перитонита. |
