ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

Больная предъявляет жалобы на вынужденное положение, боль в правом тазобедренном суставе, неиррадиирующую; невозможность опереться на правую конечность.

ANAMNESIS MORBI

Обстоятельства при которых была получена травма. Со слов больной утром 04.04.2002 (10.00) упала на кухне в собственной квартире, ударилась правой нижней конечностью. При попытке опереться боль усиливалась. Самостоятельно передвигаться не могла. Родственниками была вызвана бригада СМП и больная, в экстренном порядке, с направительным диагнозам: закрытый перелом шейки бедра cправа была госпитализирована в клинику травматологии и ортопедии СамГМУ.

Перенесённые заболевания

1969 г. – ИБС 1977 г. –

1987 г. – хронический гепатит

1999 г. – операция по поводу перелома хирургической шейки бедра слева

Венерические заболевания, туберкулёз – отрицает

История жизни

Родилась 10.07.1921 в г. Самара. Росла и развивалась нормально. После окончания восьми классов работала швеёй. С 1986 года на пенсии. Живёт в благоустроенной квартире.

Аллергологический анамнез

Аллергии к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.

Трансфузиологический анамнез

Переливаний крови и кровезаменителей не проводилось.

Семейный анамнез и данные о наследственности

Сердечно-сосудистых, онкологических, психических заболеваний, туберкулёз, сифилис у ближайших родственников отрицает.

Данные физических и инструментальных методов исследования

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Масса тела – 60 кг, рост – 162 см. Кожный покров бледный, сухой. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы: под-, зачелюстные, затылочные, шейные – передние и задние, над-, подключичные, подмышечные, паховые, коленные не пальпируются.

Нервная система

Функция ЧМН не нарушена.

VIII пара ЧМН: слух снижен – разговорная речь – 3 м, шёпотная – 0,5 м. Отмечается дрожание кистей рук. Чувствительность не нарушена. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы отрицательные.

Дыхательная система

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- смешанный. Частота дыхательных движений 25 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. При перкусии границы лёгких в пределах нормы.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Органы кровообращения

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 96 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Систолический шум на верхушке. Артериальное давление 180/100 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Живот правильной формы, симметричный, умеренно увеличен, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Живот мягкий, безболезненный, свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации - выслушиваются волны перистальтики.

Гепатолиенальная система

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

Область почек визуально не изменена, при пальпации безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь и мочеточниковые точки при пальпации безболезненны.

Эндокринная система

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

STATUS LOCALIS

Больная лежи, самостоятельно не передвигается. Область правого тазобедренного сустава припухлая, умеренно отёчная, болезненная при пальпации. Отмечается отёк верхней трети бедра. Положительный симптом осевой нагрузки справа. Определяется укорочение функциональной длины правой конечности, примерно 3 см. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены. Пульсация периферических сосудов и чувствительность не нарушены. Правая конечность ротирована кнаружи.

Предварительный диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом шейки бедра справа.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Рентгенография правого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции.

3. Общий анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, К+, Na+, Са2+.

5. Кровь на сахар.

6. Rh-фактор

7. ЭКГ.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Группа крови I

Резус-принадлежность Rh+

Общий анализ крови:

Эр 4,24x1012/л, Hb 130 г/л, ЦП 0,95, Лей 9.0x109/л, Эо- 3%, п – 1%, с – 48%, Лф-10%, Мнц – 3%, СОЭ 11 мм/ч

Rg-графия: На рентгенограмме от 04.04.02 правого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции определяется нарушение целостности кости в верхней трети с косо идущей линией излома от большого вертела к малому.

ЭКГ: 04/04 - 02. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 96 удара в минуту. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Закрытый чрезвертельный перелом шейки бедра справа.

04.04.2002

ЛЕЧЕНИЕ

Режим постельный

Диета №15

1) Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0

Sol. Dimedroli 1%-1,0

Sol. Papaverini 2%-1,0

D.S. В/м, при болях, не более 3-х раз в день