При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется коробочный звук. Высота стояния верхушек спереди с обеих сторон на 3 см. выше ключиц, сзади верхушки легких на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Границы легких и подвижность их нижних краев на ходятся в пределах нормы.

При аускультации определяется везикулярное дыхание надлегочной тканью. Дыхание типа Чейн- Стокса. С обеих сторон мелкопузырные, влажные хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки в симметричных точках, выслушиваются слабо.

Сердечно-сосудистая система

Патологической пульсации в области сердца и надчревной области не отмечается.

При пальпации определяется верхушечный толчок слева от грудины в 4 межреберье на 1,5 см. кнутри от средне-ключичной линии, ослаблен площадью 1,5 см.

Дрожание в области сердца в систолу и диастолу не отмечается. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются. Видимая пульсация артерий не отмечается. Артерии при пальпации тонкие и эластичные. Пульс на лучевых артериях слабый – 60 ударов в мин.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье на 1 см. к наружи от правого края грудины верхняя - 3 межреберье по окологрудинной линии, левая – 4 межреберье на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: справа в 4 межреберье по левому краю грудины, слева - 4 межреберье на 3 см. кнутри от среднеключичной линии, вверху – на 4 ребре по окологрудинной линии слева.

Конфигурация сердца в норме. Левая и правая границы сосудистого пучка находятся во втором межреберье к краям грудины, поперечник – 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушены. На аорте акцент II тона. Слабосистолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина- Эрба. При аускультации бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова- Дюрозье нет. АД – 100/60 мм. рт. ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без изъязвлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний. Язык влажный, красного цвета, атрофирован. Десны не изменены. Миндалины не большие, без патологии. При осмотре живота отмечается его нормальная конфигурация, патологических образований не наблюдается.

Брюшная стенка подвижная, придыхании меняет свое положение относительно средней линии. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует.

Гепатолиенальная система

Асимметрии и деформаций в области правого и левого подреберья не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.

При пальпации селезенка не прощупывается. Край печени округлый, мягкий, болезненный. При перкуссии размеры печени: по правой среднеключичной линии – 9 см., по передней срединной линии – 8 см., по левой реберной дуге – 7 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области изменение контуров и гиперемии кожи не отмечается. Симптом Пастернацкого со обеих сторон (-).

План ведения больного

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Электрокардиограмма

4. Осмотр окулиста

5. Исследования экссудата

6. Рентгенограмма

7. Анализ кала на яйца глист

8. Биохимический анализ крови

9. Анализ крови на RW, ВИЧ

10. Анализ люмбальной пункции

Результаты анализов

Анализ крови 1.04.2000г.

СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Анализ крови 3.04.2000г.

Лейкоциты – 7,5*109 /л.

Сегментоядерные нейтрофилы – 73

Лимфоциты – 20

Моноциты – 7

СОЭ – 23 мм/ч

Нв – 131 г/л.

Анализ крови 1.04.2000г.

a-диастаза – 5,4*109 / л.

сахар – 6,47 ммоль/л.

холестерин – 4,87

b-липопротеиды – 5,12

СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Сахар – 6,47 ммоль/л.

Анализ крови 6.04.2000г.

Мочевина – 11,82

Креатинин – 0,1012

Анализ мочи 8.04.2000г.

Цвет – желтый

Прозрачность – прозрачная

Удельный вес – 1031

Белок – следы

Лейкоциты – 2-4 в п. з.

Плоский эпителий – 3-5 в п. з.

Эритроциты – 0-1 в п. з.

Анализ крови 8.04.2000г.

Нв – 149 г/л.

Лейкоциты – 6,2*109 / л.

Эозинофилы – 2

Сегментоядерные нейтрофилы – 67

Лимфоциты – 24

Моноциты – 7

СОЭ – 20 мм/ч

ЭКГ 6.04.2000г.

Синусовая брадикардия ЧСС=53 в¢

Электрическая ось сердца не отклонена. Депрессия сегмента ST, асимметрия зубца Т

Заключение:

Синусовая брадикардия, признаки гипертрофии обоих желудочков, объемная перегрузка левого.

Осмотр окулиста.

ОД – глазного дна не просматривается

Заключение:

ОД – незрелая катаракта

OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки

Рентгенограмма 7.04.2000г.

На рентгенограмме легочный рисунок усилен, грубо деформирован.

Диафрагма четкая, синусы свободные.

Заключение:

Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.

Анализ кала на яйца глист 6.04.2000г.

Яйца глист не обнаружены.

Анализ крови на RW, ВИЧ 5.04.2000г.

Кровь на RW, ВИЧ (-)

Анализ люмбальной пункции 3.04.2000

Ликвор равномерно окрашен кровью

Неврологический статус

Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.

Черепно-мозговые нервы

I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)

Исследования обоняния проводилось при помощи специальных ароматических веществ (Камфорное масло). Больной при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносили пахучие вещества и просили сказать какой запах она ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности.

Заключение: у больной обонятельных нарушений не выявлено.

II пара – зрительный нерв (n. opticus)

Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц, на которых изображены 12 строчек букв. Для определения полей зрения больной рекомендуется закрыть один глаз, а второй должен быть открытым и взор фиксирован на определенной точке. Больную просят сообщить когда она увидит молоточек обследующего, который тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. Исследование цветоощущения проводится с помощью специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры.

Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя граница – под углом - 500, нижняя граница - 600, цветоощущения хорошие. Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.

III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)

Определяют равномерность глазных щелей, величину зрачков, прямую и содружественную реакцию на свет. Уточняют, нет ли двоения в глазах. Исследуют реакцию зрачков на конвергенцию и аккомодацию, для чего просят больную зафиксировать свой взгляд на молоточке, который медленно приближают к переносице.