Фамилия Имя Отчество: Степанова Евгения Михайловна

Возраст: 22 года

Семейное положение: не замужем

Место работы: студентка

Домашний адрес: Москва

Дата поступления: 7 октября 2004

Жалобы при поступлении: Затруднение дыхания с обеих сторон, но преимущественно слева, постоянное, усиливающееся к вечеру, ночи, не зависящее от положения головы. Выделения из носа слизистого характера. Редкое чихание по утрам (3-4) раза и при контакте с пылью.

Anamnesismorbi: Считает себя больной с 1994 г, когда после ОРВИ начались частые насморки, периодически задыхалась, появилась заложенность носа. Было подозрение на гайморит, которое не подтвердилось. С этого времени постоянно закапывала галазолин.

В 1995 году, т.к. жалобы сохранились, была проведена криодеструкция нижних носовых раковин. После этого в течение двух недель симптомы исчезли, дыхание восстановилось.

При насморке на фоне ОРВИ использовала Тизин.

В 2001 году появились слизистые выделения из носа, стала отмечать заложенность носа по утрам. Редко по утрам приступы чихания – 3-4 раза.

Тогда же во время диспансеризации в институте был поставлен диагноз «Хроническй вазомоторный ринит, аллергическая форма».

В том же (2001) году консультировалась в Аллергологическом центре. Установлена аллергия на домашнюю и книжную пыль, перо. Были назначены противоаллергические капли Санорин Аналлергин. В последнее время больная использует Санорин Спрей.

Настоящее ухудшение – 10 дней назад, когда после простуды появились вышеуказанные жалобы. На фоне лечения симптомы снизились, но заложенность носа продолжает беспокоить.

Обратилась в поликлиннику по месту жительства, откуда была направлена ЛОР-отделение Клинического Центра ММА им. Сеченова для обследования и лечения.

Anamnesis vitae:

Родилась в срок, росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников, рахитом не болела.

Перенесенные заболевания: в детстве – ветрянка.

Перенесенные операции – нет.

Травмы – нет.

Наследственность не отягощена.

Аллергические реакции – в детстве отмечалась реакция на пенициллин в виде сыпи(???).

Вредные привычки: отрицает

Профессиональные вредности отсутствуют.

Сопутствующих заболеваний нет

ЛОР-заболевания: редкие простуды в детстве.

Statuspraesens:

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.

ЛОР-статус:

Нос: При осмотре форма носа правильная. Припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается. Пальпация и перкуссия в области наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация проекции выхода I-II ветвей тройничного нерва безболезненна. Крепитации нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При пробе с ваткой дыхание затруднено больше слева. Обоняние несколько снижено.

Передняя риноскопия: Преддверие носа без патологических изменений. Отмечается значительное искривление перегородки носа влево в задних отделах. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых раковин гладкая, гиперемирована, отечная. Пятен Воячека нет. Просвет общего носового хода сужен преимущественно слева.

Глотка:

Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости рта, десен, твердого неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.

Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Консистенция миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования хоан не определяются.

Гипофарингоскопия: Виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Грушевидные синусы свободны.

Слизистая оболочка задней и боковых стенок глотки розовая, гладкая.

Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия безболезненно. Симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия: Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки бледные, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.

Уши:

OD:Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется.

OS: Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется.

Слуховой паспорт: