•множественные дефекты накопления;

•повышенное накопление таллия миокардом.

Долгое время единственным препаратом для сцинтиграфии миокарда оставался таллий-201. Однако, ряд существенных недостатков, присущих таллию, побудил исследователей к поиску альтернативных радиофармацевтических препаратов. И в конце 80-х годов было синтезировано несколько таких препаратов, которые в настоящее время составляют серьезную конкуренцию таллию.

Препараты, в которых в качестве радиоактивной метки используется Тс-99m, во многом лишены присущих таллию недостатков.

Технеций является наиболее часто используемым радиоизотопом по двум причинам: во-первых, 85% испускаемых им гамма-квантов имеют энергию 140 кэВ (т.е. идеальную энергию для гамма-камеры), а во-вторых, технеций достаточно дешев (значительно дешевле таллия). Обладающие большей энергией гамма-кванты, испускаемые Тс-99m, в меньшей степени поглощаются мягкими тканями, поэтому ложно-положительные дефекты накопления при использовании технеция у женщин и тучных пациентов встречаются реже, чем при использовании таллия. Кроме того, период полураспада Tc-99m составляет всего 6 часов.

В настоящее время в клинической практике для диагностики ИБС применяются четыре группы препаратов, в которых в качестве радиоактивной метки используется технеций.

1. Технеция пирофосфат. Препарат предназначен для визуализации участков некроза, обусловленных инфарктом миокарда. При гибели клеток отмечается приток ионов кальция внутрь клетки с образованием микрокристаллов фосфата кальция. Такие микрокристаллы и является местом отложения технеция пирофосфата. Данный препарат используется редко, поскольку позволяет визуализировать зону некроза только через 24-48 часов после возникновения инфаркта миокарда, когда диагноз, как правило, не вызывает сомнения.

2. Тебороксим. Препарат накапливается в живой, метаболически активной ткани миокарда. Он обладает высоким сродством к кардиомиоцитам, быстро захватывается из крови, и также быстро выводится. Поэтому этот препарат не обходимо использовать только с гамма-камерами, оснащенными несколькими детекторами, позволяющими закончить исследование до того, как значительная часть Тс-99m покинет миокард. Вследствие этого недостатка тебороксим не получил широкого распространения.

3. Метоксиизобутилизонитрил («Сестамиби», «Технетрил») относится к группе изонитрилов. Для него также характерно высокое сродство к кардиомиоцитам. Он также накапливаются в метаболически активной ткани миокарда. Однако по сравнению с тебороксимом они обладают важным преимуществом – препарат имеет длительный период полувыведения из миокарда, а, кроме того, перераспределение после первичного попадания препарата в миокард минимально. Таким образом, если в момент пробы с физической нагрузкой возникает дефект накопления, то он сохраняется практически без изменений на протяжении нескольких часов. Недостатком всех препаратов из группы изонитрилов является длительный период полувыведения препарата из печени, в которой он также хорошо накапливается. Фоновая активность, исходящая из печени, затрудняет визуализацию сердца, поэтому после введения РФП требуется выждать 45-60 минут, до тех пор, пока большая часть препарата не выведется из печени.

4. Тетрофосмин («Миовью»). Новый препарат, относящийся к группе дифосфинов, по своим фармакокинетическим свойствам сходный с метоксиизобутилизонитрилом и обладающий по сравнению с ним рядом преимуществ: a) перераспределение препарата после первичного попадания в ткани практически отсутствует; б) быстрее выводится из печени, что ускоряет процесс исследования; в) при приготовлении препарата не требуется использовать водяную баню и можно готовить при комнатной температуре.

Коронарная ангиография

Одним из наиболее важных достижений в диагностической кардиологии является метод селективной коронароангиографии, позволяющий дать визуальную (киноангиографическую) оценку состояния коронарных артерий диаметром до 0,5 мм.

На рисунке представлено положение диагностического катетера во время проведения коронароангиографии

Этот метод, является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование

Селективное введение рентгеноконтрастных растворов в коронарные артерии позволяет получить информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, о наличии или отсутствии стенозов и окклюзий в коронарном русле, о локализации и распространенности сужения коронарных артерий, о наличии коллатералей.

В настоящее время наибольшее распространение получили две методики селективной коронарографии - по Джадкинсу и Соунсу.

Методика Джадкинса предполагает введение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии. Используют заранее моделированные катетеры, предназначенные для раздельной катетеризации правой и левой коронарных артерий. Методика отвечает задачам массового обследования лиц, страдающих ИБС. Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий.

В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию.

Показания к проведению ангиографии

1. У больных с несомненным диагнозом ИБС для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает выбрать способ лечения (консервативный или хирургический), оценить тяжесть состояния, трудоспособность больного и прогноз заболевания.

2. Высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС

3. Постинфарктная стенокардия

4. Предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет

5. Коронарография необходима или очень желательна, когда диагноз ИБС невозможно установить другими методами исследования, включая электрокардиографические нагрузочные пробы и радионуклидное сканирование сердца с помощью таллия-201.