Добутаминовая стресс-ЭхоКГ. Добутамин – синтетический катехоламин, преимущественно стимулирующий b-адренорецепторы, дающий сильно выраженный положительный инотропный и в малой степени – хронотропный эффект. АД значительно не изменяется. Повышение потребности миокарда в кислороде провоцирует его ишемию при значительном сужении коронарных артерий. Возникающее при этом нарушение локальной сократимости миокарда выявляется с помощью ЭхоКГ. Введение добутамина противопоказано при клапанных стенозах, идиопатической гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, желудочковых тахиаритмиях, тяжелой артериальной гипертонии. Количество побочных эффектов сравнительно невелико, но у 10 – 36% больных при проведении пробы появляются аритмии. В многочисленных исследованиях сообщается о высокой чувствительности и специфичности этого теста. В сравнении с результатами коронароангиографии при введении добутамина в дозе 40 мкг/кг в 1 минуту чувствительность теста колебалась от 72 до 86%, специфичность – от 77 до 95%, точность – от 76 до 89%. При этом отмечается, что снижение дозы добутамина сопровождалось снижением точности исследования. Во многих исследованиях указывается, что чувствительность добутаминовой стресс-ЭхоКГ выше при многососудистом поражении, чем при однососудистом, и при степени стеноза 70% и более, чем при стенозировании сосуда на 50% и менее Добавление атропина к добутамину повышает чувствительность этого теста. Чувствительность в выявлении преходящей ишемии у больных, перенесших инфаркт миокарда, ниже.

Дипиридамоловая стресс-ЭхоКГ. Дипиридамол – коронарный вазодилататор, в большей степени расширяет неизмененные коронарные артерии, вследствие чего развивается феномен межкоронарного обкрадывания, т.е. возникающая ишемия миокарда является результатом снижения доставки кислорода к миокарду. Введение дипиридамола безопасно, побочные эффекты редки и наблюдаются в 1 – 2% случаев. Противопоказаниями для введения дипиридамола являются обструктивные заболевания легких, тяжелые нарушения внутрижелудочковой проводимости, тяжелая АГ. Самый легкий в интерпретации среди других фармакологических тестов. Точность его сравнима с точностью добутаминовой стресс-ЭхоКГ. Безопасность и прогностическая ценность показаны в больших многоцентровых исследованиях. S. Severi и соавт. (1994) отмечают, что чувствительность дипиридамоловой стресс-ЭхоКГ выше при многососудистом поражении, у больных с хорошо развитыми коллатералями и у больных со сниженной региональной перфузией миокарда. Чувствительность этого теста, по данным Р. Mazeika и соавт. (1992), широко варьирует: от 0% при однососудистом поражении до 100% при использовании чреспищеводной техники даже при однососудистом поражении. По данным S. Beckmann и соавт., она составляет в среднем 57 – 75%. Специфичность колеблется от 80 до 100%. При многососудистом поражении чувствительность достигает 79%.

Будучи мощным вазодилататором, дипиридамол влияет больше всего на не пораженные атеросклерозом коронарные артерии, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. В результате этого происходит снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда (так называемый «феномен обкрадывания»).

Дипиридамол (синоним - курантил, персантил) вводят в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого массой 70 кг составляет около 10 мл 0,5%-ного раствора. Расчетную дозу препарата условно делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа.

В течение первых трех минут внутривенно вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 минут вводят вторую часть дозы. Если проявляются ангинозная боль или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, не дожидаясь окончания введения второй части дозы. Если же реакция на введение препарата на втором этапе отсутствует, дополнительно вводят третью часть расчетной дозы в течение 3-5 минут. Таким образом, при положительной пробе необходимость во введении полной расчетной дозы препарата отпадает.

Дипиридамоловую пробу проводят под контролем ЭКГ. Ее регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения введения каждые 5 минут в течение 15-30 минут.

Критериями положительной пробы являются депрессия сегмента ST на ЭКГ и появление приступа стенокардии. Положительная проба с дипиридамолом, как правило, указывает на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Проба обычно переносится хорошо, иногда во время ее проведения возможно головокружение. Если при проведении пробы возникает приступ стенокардии, который не удается быстро купировать нитроглицерином, или отмечаются стойкие изменения ЭКГ, то благоприятный эффект отмечается под влиянием эуфиллина - физиологического антагониста дипиридамола. Эуфиллин вводят внутривенно медленно (в течение 2-3 минут). Под влиянием эуфиллина обычно полностью купируются боли и устраняются изменения ЭКГ, вызванные дипиридамолом.

Дипиридамоловая проба может быть с успехом применена во всех случаях, когда показана велоэргометрическая проба, но по тем или иным причинам ее проведение невозможно. Аденозиновая стресс-ЭхоКГ. Аденозин, как и дипиридамол, расширяет нестенозированные коронарные артерии и увеличивает перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной неоднородности кровоснабжения миокарда и провоцирует его ишемию. Вазодилатирующий эффект проявляется быстро и быстро исчезает. Несмотря на то, что введение аденозина безопасно, часто возникают различные побочные реакции (приливы, одышка, головная боль, головокружение, парастезии), которые субъективно тяжело переносятся больными. Чувствительность этого теста составляет в среднем 40 – 85% и является достаточно вариабельной у больных, не перенесших инфаркт миокарда, и низкой у больных с однососудистым поражением. Специфичность аденозиновой стресс-ЭхоКГ колеблется от 87 до 100%. Сравнительно невысокая чувствительность этого теста и частое появление побочных реакций, плохо переносимых больными, хотя и не опасных, препятствуют широкому использованию этого теста. Арбутаминовая стресс-ЭхоКГ - достаточно точный и безопасный метод для выявления ишемии миокарда, диагностики ИБС и определения прогноза у этих больных. Результаты многоцентрового исследования, в котором оценивались клиническая пригодность и безопасность использования арбутамина, показали, что чувствительность теста в выявлении ишемии миокарда достигает 71%, а в диагностике ИБС – 82%; специфичность составляет соответственно 100 и 50%. Кроме того, в некоторых работах было продемонстрировано, что арбутамин по своим фармакологическим свойствам, влиянию на гемодинамику и переносимость потенциально лучше, чем добутамин, дипиридамол и аденозин. Однако стоимость системы, используемой для его введения и оценки результатов, значительно выше, чем стоимость других фармакологических стресс-тестов. Тем не менее, в некоторых странах Европы этот новый метод высоко ценится и является практически единственным официально принятым стресс-ЭхоКГ - тестом.