Вывод: гиперкоагуляционный сдвиг.

1.09.03. ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 уд/мин. Изменение миокарда IА степени по высоко-боковой стенке левого желудочка. Эл ось-15.

15.09.03. ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 уд/мин. (+) динамика от 1.09.03 (-/+) з.Т стал (+) в AVL

03.09.03. ЭХОКГ (Доплер)

Нарушение диастолической функции левого желудочка.

11.09.03. УЗИ органов брюшной полости.

Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Диффузные изменения поджелудочной железы. Признаки хронического пиелонефрита. Нефролитиаз.

2.09.03. Консультация окулиста.

Заключение: Глазное дно: ангиосклероз. Подозрение на глаукому обоих глаз. Решение вопроса о переводе в глазное отделение на обследование и лечение.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а также проведенной дифференциальной диагностике:

Ds. клинический: ИБС: Нестабильная стенокардия III-А класса по Браунвальду, средний риск. Аденома гипофиза. Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза. СН I стадии.

Сопутствующий Ds: СДII типа, стадии субкомпенсации. Ожирение III степени.

Обоснование.

На основании наличия признаков атеросклероза:

На основе следующих факторов риска:

-возраст ≥ 65 лет

-артериальная гипертензия

-СД II типа

-ожирение III степени

▼

ИБС

На основе предъявляемых больной жалоб при поступлении: жалобы на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин;

На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течение последних 5 лет (1998 - 2003 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, без эффекта от нитроглицерина;

На основании данных дополнительного исследования: ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 уд/мин. Изменение миокарда IА степени по высоко-боковой стенке левого желудочка. Эл ось-15.

▼

нестабильная стенокардия

Классификация нестабильной стенокардии* (Е. Braunwald, 1989)

▼

IIIА класса

-возраст ≥ 65 лет

-приступы в покое > 20 мин.

-ЭКГ изменения: отсутствуют

▼

средний риск

На основе предъявляемых больным жалоб на повышении АД в течение 28 лет, сопровождающиеся головной болью давящего характера в лобно-теменных долях.

На основе данных анамнеза: больную с 30-и лет беспокоит постоянная головная боль давящего характера локализованная в лобно-теменных долях. Высокие цифры АД с сорока лет (180-160\100-110 мм.рт.ст.). Состояла на «Д» учете у уч. терапевта, принимает антигипертензивные препараты (клофелин), непостоянно. За последний год 3 раза повышение АД до 240-260/110-120 мм рт ст. 30.08.03 в ГКБ № 11 - АД 220/110 мм рт ст.

1996г. – был поставлен диагноз: аденома гипофиза (поздняя диагностика ?);

в 1999г.- СД II типа (без клинических проявлений).

Объективно: перкуторно – расширение границ сердца влево на 1,5 см., аускультативно – акцент II тона над аортой, глухость тонов сердца.

Наличие следующих клинических признаков:

Клинические признаки: