Примечание.

TI – эритематозно-сквамозные очаги, бляшки: <10% поверхности кожи;

T2 – эритематозно-сквамозные очаги, бляшки: >10% поверхности кожи;

T3 – узлы, один и более;

T4 – эритродермия;

N0 – лимфатические узлы не пальпируются, гистологических признаков ТКЛК нет;

N1 – лимфатические узлы пальпируются, гистологических признаков ТКЛК нет;

N2 – лимфатические узлы не пальпируются, имеются гистологические признаки ТКЛК;

N3 – лимфатические узлы пальпируются, имеются гистологические признаки ТКЛК;

M0 – нет признаков поражения внутренних органов;

M1 –имеется поражение внутренних органов.

Таким образом, диагностика злокачественных лимфом кожи является сложной задачей, имеет определенную этапность, состоит из обязательных и дополнительных методов исследования, в результате чего устанавливается диагноз лимфомы кожи, определяются клиническая форма, стадия, морфологический тип пролиферирующих клеток, степень генерализации процесса. На основании полученных данных разрабатывается тактика лечения больного.

На ранних стадиях ТКЛК, когда представлены пятнистые и бляшечные высыпания, прогноз относительно благоприятный, выживание более 5 лет в 90 % и 67 % случаев соответственно. В опухолевой стадии у больных с синдромом Сезари прогноз значительно ухудшается, выжившие в течение 5 лет больные составляют примерно 30–35 %, при этом средняя продолжительность жизни не более 3 лет.

Большинство исследователей, учитывая патогенетические факторы развития ТКЛК, рекомендуют начинать терапию на ранних стадиях заболевания противоопухолевыми методами и препаратами без выраженных имуннодепрессивных свойств. В двух крупных рандомизированных исследованиях, сделанных в Национальном институте рака (США) в 1989 г., было показано, что химиотерапия больных на ранних стадиях ТКЛК в комбинации с электронно-лучевой терапией позволяет получить очень высокий терапевтический результат, однако не увеличивает длительность ремиссий по сравнению с менее токсичной наружной хи­миотерапией. Эти результаты позволили сделать вывод, что химиотерапия играет только паллиативную роль и ее применение целесообразно в поздних стадиях ТКЛК.

Лечение больных ТКЛК IA и IB стадий, без лимфаденопатии, проводят наружными кортикостероидами, производными азотистого иприта, фотохимиотерапией, электронно-лучевой терапией, интерлейкинами, ароматическими ретиноидами.

Из кортикостероидных препаратов наибольшим терапевтическим эффектом обладают производные преднизолона, бетаметазона, дексаметазона. Широкое применение в Европе нашли соединения азотистого иприта – эразол и мехлорэтамин, позволяющие достичь полной клинической ремиссии у 70 % больных с пятнистыми и бляшечными высыпаниями. Механизм действия этих препаратов основан на подавлении пролиферативной активности опухолевых Т-хелперных лимфоцитов. Препараты используют в виде аппликаций на очаги поражения 3–4 раза в неделю; на курс до 20 аппликаций.

ПУВА-терапия – использование фотосенсибилизаторов из группы псораленов с УФ-светом области А также оказалась эффективной. Полная клиническая ремиссия достигается у 76–90 % больных. Эффективность метода основана на избирательном образовании ковалентных сшивок псораленов с ДНК в пролиферирующих Т-хелперных клетках, что тормозит их деление.

В опухолевой стадии и у больных с эритродермией эффективность ПУВА-терапии заметно снижается из-за глубокого расположения пролиферата. В этих случаях применяют комбинированные методы: ПУВА + цитостатик (проспидин); ПУВА + интерферон; ПУВА + ретиноиды (реПУВА-терапия).

С 1980 г. с успехом используют рекомбинантные интерфероны: α-, β- и γ-интерфероны. Эти цитокины играют центральную роль в дифференцировке клеток. Применяют как высокие (50 МЕ/м2), так и низкие (3 МЕ/м2) дозы по 3 раза в неделю. Клинический эффект различной степени выраженности наблюдается у 55 % больных, а полная клиническая ремиссия – лишь у 17 %. Длительность ремиссии при монотерапии интеферонами составляет от 5 до 10 мес. В настоящее время в клинике используют в основном рекомбинантные α-интерфероны: роферон, реаферон и интрон-А, реже используется гаммаферон. Комбинирование интерферонов с другими методами терапии оказывает более выраженный лечебный эффект (интерфероны + ПУВА, интерфероны + цитостатики, интерфероны + ароматические ретиноиды).

Электронно-лучевую терапию (ЭЛТ) проводят в 2 вариантах: локально и тотально. Эту методику применяют в основном при прогрессировании лимфомы с использованием бетатрона или линейного ускорителя мощностью 6–10 МэВ. Облучение проводят 1–4 раза в неделю в дозе 1–6 Гр. Курсовая доза составляет 30–40 Гр. Ремиссия опухолевого процесса отмечается у 84 % больных, из них у 30–35 % на стадии IA и IB достигается полное очищение кожи. Десятилетняя выживаемость наблюдается у 46 % больных, основном на ранних стадиях. Преимущество ЭЛТ перед фотохимиотерапией(ФХТ) и лечением производными азотистого иприта заключается в воздействии на опухолевый пролиферат на всю глубину кожи и часть подкожной основы (на расстоянии до 10–20 мм), что невозможно достичь другими методами. Побочными эффектами лучевой терапии являются дерматиты, атрофия кожи, алопеция и сухость кожи.

Фотоферез (экстракорпоральная фотохимиотерапия) – новый комплексный метод лечения больных ТКЛК. Он заключается в пероральном приеме псоралена (8-метоксипсоралена) с экстракорпоральным УФА- облучением периферической крови. Механизм действия фотофереза объясняют формированием в организме больного мощного иммунного ответа на введение поврежденных Т-лимфоцитов, т.е. проводится своеобразная «вакцинация» больного против опухолевых лимфоцитов. Псорален наиболее тропен к малигнизированным клеткам. В результате фотохимических реакций наступает их гибель, тем не менее маркеры опухолевых клеток сохраняются.

Фотоферез проводится в течение 4–6 месяца 2 раза в месяц. Оптимальным уровнем 8-м: токсипсоралена в крови считается 100–200 мкг/мл. Полный клинический эффект достигается у 15–25 % больных. Ремиссии длятся от 6 месяцев до 2 лет.

Ретиноиды включают витамин А и его производные (ретинал, ретинол, ретинойная кислота, таргретин), а также ароматические аналоги (аротиноид, 13-цисретинойная кислота – изотретиноин, этретинат). Эти препараты особенно ароматические ретиноиды, способны ингибировать пролиферат, замедляя дифференцировку. Изотретиноин и этретинат больные принимают в дозе 0,5–1,0 мг/кг в течение 2–3 мес. Эффективно такое лечение 58 % больных, из них у 19 % больных наблюдается полный клинически эффект. Средняя продолжительность ремиссий составляет от 3 до 13 месяцев. Наиболее эффективны ароматические ретиноиды на ранних стадия ТКЛК, особенно у больных с ладонно-подошвенным гиперкератозом. Еще более выраженной терапевтической эффективностью обладает комбинация ароматических ретиноидов с ПУВА-терапией (реПУВА-терапия).

Циклоспорин является иммуносупрессивным препаратом, который ингибирует пролиферацию Т-лимфоцитов. Исследования его потенциала у больных ТКЛК позволили установить весьма кратковременное улучшение кожного процесса и выявили серьезные побочные эффекты: иммунодепрессию, нефротоксичность и развитие инфекций.