Нарушение общего и почечного кровотока – развивается в результате гемолиза эритроцитов, гидроионных нарушений.

Нарушение коагулогических свойств крови. При механической желтухе в крови увеличивается количество продуктов деградации фибрина, что ведет к отложению последнего в почечных клубочках.

Диагностика заболевания, вызывающих механическую желтуху

Жалобы и анамнез развития болезни

Боли обычно локализуются в правом подреберье или в эпигастральной области. Характер их бывает разнообразным: сверлящим, ноющим. Коликообразным, острым, тупым. Умеренным или сильным, иногда иррадиирующим в спину.

Желтуха появляется через 2 недели после повышения температуры, сопровождающегося ознобом. Период лихорадки обычно кратковременный.

Кожный зуд один из довольно частых симптомов.

При механической желтухе кожный зуд является более постоянным симптомом и встречается при калькулезной желтухе в 50% случаев, а при раке головки поджелудочной железы в 75%.

Повышение температуры у больных с механической опухолевой желтухой связывают с наличием холангита.

Нарушение общего состояния и диспепсические расстройства нередко выявляются у больных с желтухой.

Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) для желтухи механического генеза является характерным наличие расширенных внутрипеченочных желчных протоков, которые на ультразвуковых срезах визуализируются в виде звездчатой структуры.

Механическая желтуха желчно-каменной этиологии характеризуется:

1). Изменениями желчного пузыря в виде утолщения или уплотнения его стенки, негомогенности полости. Инфильтрации около пузырной клетчатки. Деформации желчного пузыря;

2). Увеличением диаметра печеночно-желчного протока, извитостью и прерывистостью его хода, наличием конкрементов в просвете.

Рентгенографические исследования чаще всего приходится выполнять прямую транс париетальную холангиографию.

Холангиография. Главным симптомом является расширение просвета желчных протоков над местом локализации зоны поражения.

Характерным рентгенологическим признаком камней желчных протоков считается наличие на фоне их контрастной тени одиночных или множественных дефектов наполнения, проявляющихся округлыми или полигональными участками просветлений по ходу тени желчных протоков. Характерна рентгенологическая картина при рубцовых стриктурах желчных путей, нарушающих проходимость последних. На месте сужения желчного протока обнаруживается «перехват» тени его, имеющий четкие ровные контуры. Выше места сужения видно супрастенотическое расширение протока, ниже – просвет желчного протока не изменен, и контрастный раствор свободно поступает в двенадцатиперстную кишку.

Рентгенологическая картина опухолей желчных протоков весьма характерна и в основном зависит от уровня обтурации печеночно-желчного протока. При обтурации желчного протока в дистальном отделе отмечается расширение всего желчного дерева – внутрипеченочных желчных протоков и печеночно-желчного протока. При раке головки поджелудочной железы рентгеноконтрастная тень обрывается в дистальном отделе в виде неровной горизонтальной, полукруглой или конической линии.

Ангиография.

Дуоденография.

Компьютерная томография.

Эндоскопические методы исследования. Важную роль для выявления механической желтухи играет лапароскопия.

Сцинтифотографическое исследование.

Лечение больных с механической желтухой.

При первой стадии длительность желтухи не превышает трех недель, уровень билирубина в крови не более 10 мг%. Признаков интоксикации у больного нет, неврологические нарушения отсутствуют.

Вторая стадия характеризуется длительностью желтушного периода более трех, но не более шести недель. Показатель билирубина крови достигает 20 мг%. Общее состояние больного меняется мало.

Третья стадия – желтушный период более шести недель. Билирубин крови долго остается стабильным на высоких цифрах. Появляются четкие признаки интоксикации.

При четвертой стадии желтухи длительность ее чаще более 2 месяцев. Явления интоксикации резко усиливаются. Наблюдаются эйфория, спутанность сознания, бред, двигательное беспокойство, рвота застойным содержимым, специфический «печеночный запах» изо рта, выраженная тахикардия и аритмия, проявляются патологические рефлексы.

Пятая стадия характеризуется резко выраженными нарушениями всех видов метаболизма. Недостаточностью печени и почек вплоть до развития комы. Сознание утрачивается, двигательное возбуждение сменяется прострацией, дыхание становится шумным, развивается олигурия и анурия, усиливаются сердечно-сосудистые расстройства. Биохимические показатели крови еще более изменяются и не корригируются.

Общие принципы хирургического

лечения механической непроходимости желчных путей

Операция при механической желтухе всегда выполняется по жизненным показаниям. Оперативное пособие при механической желтухе может быть радикальным и паллиативным.

Радикальные операции при непроходимости желчных путей

Операции при доброкачественных опухолях БДС.

Ампутация БДС представляет собой удаление дистальной части папиллы с сохранением дистальных концов желчного и панкреатического протоков. Показанием у ее выполнению является наличие доброкачественной опухоли, расположенной в дистальной части папиллы.

Папиллоэктомия – операция удаления БДС. В отличие от ампутации БДС при папиллэктомии отсечение папиллы производится вместе с дистальными концами желчного и панкреатического протоков.

Операции при злокачественных опухолях БДС, дистального отдела желчного протока и головки поджелудочной железы.

Экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция предусматривает иссечение патологического фрагмента из поджелудочной железы и удаление части двенадцатиперстной кишки. Показанием к выполнению этой операции является наличие злокачественного поражения БДС и дистального отдела желчного протока.

Панкреатогастродуоденальная резекция выполняется при раке головки поджелудочной железы с «подковкой» двенадцатиперстной кишки, резекцию желчного протока и 1/3 желудка с последующими кропотливыми реконструктивными этапами.

Паллиативные операции при непроходимости желчных путей

Операции при дистальной блокаде желчного протока.

Холецистодигестивные соустья возможны только в тех случаях, когда пузырный проток проходим, и стенка желчного пузыря не поражена патологическим процессом. Операциями выбора должны быть холецистогастро – или холецистоеюноанастомоз.

Холедоходигестивные соустья выполняются в тех случаях, когда невозможно использовать для анастомоза желчный пузырь. Наиболее распространенной операцией принято считать холедохоеюностомию.

Операции при проксимальной блокаде желчных путей:

1. формирование наружного печеночного свища (холангиостома)

2. отведение желчи из внутрипеченочных желчных протоков в желудочно-кишечный тракт (холангиодигестиные анастомозы)