Желтуха как симптом

Желтуха (icterus) – состояние организма, сопровождающееся окрашиванием склер, слизистых оболочек и кожи в желтый цвет.

Исследование крови, проведенное у больных желтухой. Показало, что в ней содержится повышенное количество билирубина – гипербилирубинемия.

Билирубин находится в крови в форме растворимых комплексов с альбуминами или –глобулинами сыворотки крови. Поэтому единственным путем выделения билирубина из организма в норме является выход его самого или продуктов его превращения с желчью, образование которой происходит в печени.

Этиология механической желтухи

По этиологическому принципу они могут быть объединены в пять основных групп:

- врожденные пороки развития желчных протоков;

- доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, которые этиологически связаны с желчно-каменной болезнью (камни желчных протоков, рубцовые стриктуры дистального отдела желчного протока и стенозы большого дуоденального соска (БДС), индуративный панкреатит);

- стриктуры магистральных желчных протоков. Развивающиеся в результате операционной травмы;

- первичные и вторичные (метастатические) опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны;

- паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

Механическая желтуха чаще возникает у людей в возрасте старше 40 лет.

Желчно-каменная болезнь и

механическая непроходимость печеночно-желчного протока.

Наиболее частой причиной развития механической непроходимости желчных протоков являются осложнения желчно-каменной болезни

Характерной особенностью непроходимости печеночно-желчного протока, связанной с воспалительным процессом, является временный характер механической желтухи.

Непроходимость печеночно-желчного протока и развитие механической желтухи при желчно-каменной болезни может быть вызвана появлением конкрементов в просвете печеночно-желчного протока.

Чаще всего конкременты в печеночно-желчный проток попадают из желчного пузыря через пузырный проток во время одного из приступов желчной колики.

Среди причин следует отметить развитие стеноза в области БДС. В.В.Виноградов (1963) выделил три степени стеноза БДС:

I степень характеризуется компенсированным нарушением проходимости желчного протока и отсутствием желтухи;

II степень сопровождается расширением просвета желчного протока и наличием сужения в его дистальном отделе, через которое зонд диаметром 3 мм провести не удается. Желтуха при этой степени стеноза носит непостоянный характер;

III степень проявляется полной блокадой желчного протока и явлениями декомпенсации, что клинически выражается появлением стойкой механической желтухи.

Патологические изменения в организме при механической желтухе

Система желчных протоков при механической желтухе

Главной причиной всех изменений, которые обслуживаются в органах и системах больных с механической желтухой, является развитие застоя желчи (холестаза) в желчевыводящих путях.

Развитие патологических процессов в системе внепеченочных желчных путей, БДС, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке приводит к нарушению пассажа желчи в кишечник. Что сопровождается повышением остаточного давления в желчных протоках – желчной гипертензией.

В.В.Виноградовым (1971) было выделено три степени желчной гипертензии. При I степени давление в желчно-выводящей системе вне фазы пищеварения повышено до 190 мм вод. ст. Клинических проявлений. Как правило. При ней не обнаруживается.

II степень желчной гипертензии характеризуется повышением внутрипротокового давления до 220-250 мм вод.ст. Однако и при ней имеющиеся нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку остаются компенсированными.

Лишь при III степени желчной гипертензии, когда давление в протоках постоянно выше 250 мм вод. ст., наступает декомпенсация функции желчевыводящей системы. Что клинически проявляется симптомом желтухи.

Печень при механической желтухе

Печеночная недостаточность до настоящего времени продолжает оставаться наиболее частым и тяжелым осложнением механической непроходимости желчных путей и в 50% случаев является причиной смерти больных в послеоперационном периоде.

В более поздних стадиях механической желтухи составные части желчи поступают непосредственно в кровеносные капилляры печени, а из них в общий кровоток. Следствием этого является повышение концентрации билирубина в крови - гипербилирубинемия.

Наиболее тяжелое и быстрое развитие изменений в печени наблюдается при сочетании полной обтурации желчного протока с гнойно-воспалительным процессом в желчных путях.

Печеночное кровообращение при механической желтухе

В поздних стадиях механической желтухи изменяется гистологическая структура печени, что приводит к нарушению внутрипеченочного кровотока и развитию портальной гипертензии. Портальная гипертензия усугубляет нарушения в паренхиме печени, способствует образованию асцита.

Появлению асцита при механической желтухе помимо портальной гипертензии способствуют следующие нарушения: лимфообразования и лимфооттока; белкового обмена, в частности гипоальбуминемия коллоидно-осмотического давления и электролитного равновесия, прежде всего K и Na.

Состояние нервной системы при механической желтухе

При повышении концентрации билирубина и желчных кислот в крови возникает поражение сосудов мозга.

Поражение эндотелия сосудов головного мозга приводит не только к нарушению кровообращения его ткани, но и способствует проникновению билирубина и желчных кислот за пределы сосудов и воздействию их на ткань мозга, что также влечет функциональные изменения в ЦНС.

Система кровообращения при механической желтухе

У больного с желтухой проявляется брадикардия. Начальная брадикардия при механической желтухе обусловлена рефлексом. Возникающим при механическом растяжении внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Деятельность желудочно-кишечного тракта при механической желтухе

При механической желтухе голодающий организм погибает не от отравления желчно-кислыми солями, а от неудержимого азотистого распада, сопровождающегося образованием большого количества ядовитых веществ, которые печень не в состоянии обезвредить.

Отсутствие или значительное уменьшение желчи в кишечнике приводит к развитию выраженного дизбактериоза, который характеризуется снижением количества анаэробов и параллельным нарастанием количества аэробов, увеличением условно-патогенной флоры. Это способствует попаданию палочки в просвет желчных протоков и развитию в них инфекции.

Состояние почек при механической желтухе

Холемия – повышенное содержание в крови составных частей желчи. Может привести к задержке воды в тканях и снижению диуреза.

Эндотоксемия – инфицирование желчных путей (холангиты). Может привести к сепсису, вследствие чего возникает бактериальный шок, а затем острая почечная недостаточность.