м

почти у 1/4 обследованных. К тому же предварительная постановка реак­ции Шика трудоемка. Поэтому в американских вооруженных силах с. 1944 г. в случае необходимости допускались прививки против дифтерии всему личному составу без предварительной постановки реакции Шика или Молони (Целлера). Начинали их с дозы 0,1 мл (вместо обычной 0,5 мл). Через 48 часов проверяли общую и местную реакции. Противо­показанием к продолжению прививок считались отек или затвердение п месте введения препарата диаметром более 6 см, или повышение темпе­ратуры выше 39°. Лица, у которых не отмечались эти реакции, подле­жали иммунизации по схеме 0,5—1—1 мл с интервалов 3 недели.

С 1955 г. в американских вооруженных силах введена обязательная иммунизация личного состава ассоциированным дифтерийно-столбняч-ным анатоксином без каких-либо предварительных проб. В 1 мл (приви­вочная доза) этого препарата содержится 2 Lf дифтерийного анатоксина, т. е. 1/10 принятой в США педиатрической дозы. По данным J. W. Coock и J. Н. Greeberg, этой дозы оказывается достаточно для воспроизведения иммунитета против дифтерии. Опыт использования препарата показал его ареактогенность.

По существующим в нашей стране положениям при угрозе возник­новения дифтерии среди взрослых им вначале ставится реакция Шика. 'I там, у которых отмечена положительная реакция, вводят 0,3 мл диф­терийного анатоксина вместо обычной иммунизирующей дозы 0,5 мл (18LiBMecTo30Lf).

В последнее время в СССР для прививок взрослых разработан и выпускается специальный, так называемый подростковый, дифтерийный

•(дифтерийно-столбнячный) анатоксин. Прививочная доза (0,5 мл) со­держит 5 Lf дифтерийного анатоксина. Препарат рекомендуется для при­вивок без предварительной постановки реакции Шика.

При оценке изложенных выше схем иммунизации следует иметь в виду, что реакция Шика у взрослых, как показали специальные иссле­дования последних лет, не отражает полностью иммунологической струк­туры коллектива. У лиц с отрицательной реакцией нередко нет защит­ного титра (0,03 АЕ и выше) антитоксина в крови. Поэтому среди них :;:юлюдаются случаи заболевания дифюриеи. В соответствии с этими .энными в настоящее время обсуждается вопрос о дополнительной пла­новой ревакцинации в возрасте 15—17 лет и о проведении прививок по

эндемическим показаниям без предварительной постановки реакции '.1:.1ка всем лицам в очаге специальным анатоксином для взрослых. Активная иммунизация является основным средством борьбы с диф-

.рней. Вместе с тем в системе мероприятий по ликвидации эпидемиче-:хого очага предусматриваются также своевременное выявление боль-

ых и носителей, их изоляция и лечение, а также мероприятия по раз-"ыву путей передачи возбудителя. Установлено, что больные дифтерией :'оедставляют в 10 раз большую опасность в отношении передачи инфек­ции, чем носители без воспалительных явлений на слизистых дыхатель­ных путей и в 3—4 раза, чем носители с воспалительными явлениями. Но, поскольку носителей больше в количественном отношении и их не изо-

- )уют без специальных лабораторных исследований, они представляют 1вную эпидемическую опасность. Результаты обследований в очагах называют, что около 95% всех больных дифтерией заражается от носи­ли. Продолжительносгь здорового и иммунного носительства невелика аще всего ограничивается 1—10 днями, лишь иногда затягивается до 'сяца и более. Реконвалесцентное носительство продолжается 2—3 не-ли, лишь в отдельных (редких) случаях длится несколько месяцев. Однако пожизненного реконвалесцентного носительства, подобно тому лак это имеет место при брюшном тифе, не отмечается.

Оценивая мероприятия в отношении больных, следует иметь в виду частые диагностические ошибки, которые допускают военные врачи. На

53

это особо обращали внимание американские специалисты при обобщении опыта второй мировой войны. По их данным, в тот период диагностиро­валась преимущественно тяжело осложненная дифтерия, в частности при массовом поступлении больных с полиневритами, сопровождающи­ми инфекцию. Первый диагноз обычно ставили невропатологи, а неред­ко и патологоанатомы.

Возбудитель дифтерии способен, как уже отмечалось, к размноже­нию не только на слизистых дыхательных путей, но и других органов, а также поврежденных участках кожи. В связи с этим возможны случаи заболеваний с атипичной локализацией местного отага. Во время вто­рой мировой войны на Тихоокеанском и Индо-Бирманском театрах воен­ных действий особую проблему для медицинской службы американской армии составила именно кожная форма дифтерии. На ее долю приходи­лось около 50°/о всей заболеваемости дифтерией. В 30—40% кожную форму дифтерии сопровождали тяжелые полиневриты. Все эти материа­лы свидетельствуют о необходимости постоянной настороженности в от­ношении дифтерии и специальной подготовки медицинского состава по вопросам этой инфекции. Важно также добиваться неуклонного выпол­нения предусмотренных существующими положениями мероприятий в отношении ангин, поскольку многие из них являются общими и для диф­терии. Обязательным в очаге дифтерии является обследование здоровых людей (так называемых контактных) с целью выявления носителей с последующей их изоляцией и госпитализацией. Количество лиц, подле­жащих обследованию, определяется конкретными условиями очага с учетом особенностей механизма передачи возбудителя дифтерии. Наи­более активная передача осуществляется капельной фазой аэрозоля. Од­нако возбудитель дифтерии сохраняет жизнеспособность и в ядрышко-вой фазе аэрозоля, а по мнению отдельных авторов, и в пылевой. По­этому обследованию подлежат все находившиеся в спальном помещении казармы, а в ряде случаев и личный состав, общавшийся с источником инсЬекции в других местах (учебный класс, столовая и пр.).

Частота носительства дифтерийных возбудителей в различных кол­лективах и в разных условиях неодинакова. При отсутствии заболевае­мости носительства может не быть или оно выражается небольшими до­лями процента, в очагах же может достигать 5—10% и более.

За последние годы многократно обсуждался вопрос об изменениях дифтерийного возбудителя при пассажах через иммунные организмы. Отдельные авторы высказывали мнение о постепенной утрате патоген-ности, в частности способности образовывать токсин, т. е. о переходе в :

нетоксигенный вариант. Это мнение основывалось на результатах лабо- ' раторных наблюдений о возможности перехода токсигенных культур в нетоксигенные, а также эпидемиологических — о постепенном снижении интенсивности циркуляции токсигенных культур параллельно с умень­шением заболеваемости среди населения, имеющего иммунитет. Однако тщательно проведенные эпидемиолого-бактериологические исследования пока не подтвердили этого предположения. Циркуляция токсигенных и нетоксигенных штаммов происходит независимо, и упомянутые выше наблюдения в очагах являю гся следствием реинфекции нетоксигенным штаммом лиц, освободившихся от токсигенного штамма. Не получили пока эпидемиологической интерпретации к наблюдающиеся в лаборатор­ных условиях переходы нетоксигенных культур в токсигенные путем трансдукции эписомы токсигенности, в том числе лизогенной (фаговой) конверсии. В настоящее время смена нетоксигенных культур токсиген-11ыми и наоборот большинством авторов рассматривается как результат реинфицирования. Поэтому мероприятия проводятся лишь в отношении носителей токсигенных культур. Следует учитывать трудности санации “упорных” носителей. Вместе с тем накоплены данные о том, что в ;г:-мунных коллективах они не представляют опасности.