Эпидемиология и профилактика дифтерии в войсках

Распространенное представление о дифтерии как детской инфекции является неточным. Возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphteriae) и его воздействие на организм человека имеет ряд особенностей, которые и определяют эпидемиологию этого заболевания. Местом локализации бактерий дифтерии является слизистая носоглотки и верхних дыхатель­ных путей, реже других частей организма. Передается возбудитель воз­душно-капельным (наиболее активным) путем, вследствие чего в есте­ственных условиях заражение происходит еще в детском возрасте. За­болевает около 20% впервые зараженных лиц, остальные переносят бес-симптомную форму инфекции (здоровое носительство). В том и другом случаях палочка дифтерии, размножаясь в месте инокуляции, выделяет экзотоксин, который определяет как патогенез заболевания, так и имму-нологическую перестройку организма. Вырабатываемый в зараженном организме антитоксический иммунитет защищает его в случае повторно­го заражения, но не препятствует размножению возбудителя (иммунное носительство) и последующему пассажу его среди населения, имеющего иммунитет. При этом происходит периодическая стимуляция угасаю­щего антитоксического иммунитета у взрослых при продолжающейся циркуляции возбудителя. Есть основание считать, что при неоднократных реинфекциях вырабатывается и антимикробный иммунитет, препятствую­щий или ограничивающий возможность приживления возбудителя в ор­ганизме. Поэтому в естественных условиях течения эпидемического про­цесса не только заболеваемость, но и интенсивность носительства с воз­растом уменьшаются.

Эти общие закономерности инфекционно-иммунологического поряд­ка, определяющие характер распространения и распределения дифтерии среди населения, объясняют и особые эпидемиологические ситуации, свя­занные с поражением дифтерией взрослых людей, особенно в воинских коллективах. Заболеваемость дифтерией взрослых неоднократно наблю­далась при заносе возбудителя в относительно изолированные группы населения, где в течение многих лет не было дифтерии, следовательно, и естественной иммунизации за счет циркуляции возбудителя. Аналогич­ная обстановка создается при формировании больших коллективов из различных групп населения, когда из пораженных мест завозится воз­будитель, а из непораженных мест прибывают лица, не имеющие имму­нитета. Так, проблема дифтерии была особо актуальной для французской армии в тридцатых годах в связи с призывом значительного числа коло­ниальных контингентов. Поэтому во французской армии иммунизация личного состава войск против дифтерии введена уже в 1931 г. по эпи­демическим показаниям, а в 1936 г. — в плановом порядке. Борьба с дифтерией приобрела большое значение для ряда иностранных армий во время второй мировой войны, а также в послевоенный период. По данным американских авторов, к концу войны и в послевоенные месяцы это заболевание стало одной из главных эпидемиологических проблем для оккупационных войск. Смертность от дифтерии в американских ок­купационных войсках в 1946 г. в 2 раза превышала смертность от пнев­моний и составила 15,3% от всех заболеваний и 45,3% —от инфекцион­ных болезней. Высокий показатель смертности от дифтерии в американ­ских войсках в период второй мировой войны был и на Средиземномор­ском театре военных действий — 2,05 на 100 000 личного состава и соот­ветствовал показателям смертности от туберкулеза и бактериальной пневмонии, уступая лишь малярии (8,21), полиомиелиту (5,47) и оспе (3,42),

В настоящее время заболеваемость дифтерией, ее интенсивность и особенности распределения как по возрастам, так и по другим призна­кам определяются в основном постановкой прививочного дела. Иммуни­зация против дифтерии по действующему сейчас в СССР календарю при­вивок начинается на первом году жизни ребенка. Иммунитет поддер­живается периодическими ревакцинациями, последняя из которых де­лается в 11 лет. Известно, что длительность искусственно созданного им­мунитета исчисляется 3—5 годами. При продолжающейся циркуляции возбудителя среди населения искусственно созданный иммунитет под­держивается реинфекциями, не сопровождающимися заболеванием. По мере снижения интенсивности циркуляции возбудителя вероятность есте­ственной реиммунизации снижается и к 16—20 годам среди населения образуется прослойка, не имеющая илшунитета к дифтерии.

Для предупреждения возникновения дифтерии в упомянутой воз­растной группе возникает потребность в дополнительной ревакцинации. Именно по этому пути пошла медицинская служба многих зарубежны.\ армий. По имеющимся литературным данным, прививки против дифте­рии проводятся в армиях Аргентины, Великобритании, Дании, Канады. Люксембурга, Нидерландов, Норвегии, Португалии, США и Франции.

В американских вооруженных силах иммунизация проводится ассо­циированным дифтерийно-столбнячным анатоксином. В армиях Арген­тины, Португалии, Люксембурга, Канады и Франции используют ассо­циированную вакцину, включающую убитые нагреванием или другие методом бактерии брюшного тифа и паратифов А и В, а также анаток­сины против столбняка и дифтерии (ТАВДТ).

Специального обсуждения заслуживает вопрос о дозе дифтерийного анатоксина и схеме иммунизации при прививках взрослым. По данным Frattini, в аргентинской армии прививки ТАВДТ проводятся двукратно с интервалом не менее двух недель. Прививочная доза дифтерийного анатоксина 30 Lf. Реактогенность препарата невысокая. Заболеваемость дифтерией (на 10000 личного состава) в вооруженных силах Аргентины при применении TAB в 1940 г. составляла 8,111, в 1947 г. снизилась до 0,978, а в 1948 г. в связи с применением ТАВДТ стала 0,390, в 1960 г. снизилась до 0,029. По данным Girier, в вооруженных силах Франции применяется ассоциированная вакцина ТАВДТ, в 1 мл которой содер­жится 12,5 Lf дифтерийного анатоксина (прививки производятся по 1,'2 и 2 мл с интервалом 20 дней). Lapeyssonnie приводит другую схему прививок: 0,5—1—1,5 мл с интервалом 3 недели (первый интервал мо­жет быть сокращен до недели). Реактогенность препарата также не­высокая.

Вместе с тем известно, что у части лиц с возрастом наступает аллер-гизация к дифтерийному анатоксину. Она чаще бывает у людей, в орга­низме которых имеется антитоксин. По данным американских военных врачей, в период второй мировой войны почти у 10°/о солдат, прививав­шихся дифтерийным анатоксином в дозе, рекомендуемой для детей, от­мечались такие реакции, что требовалась госпитализация. Для выявле­ния аллергии применяются пробы Целлера (внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина, разведенного в физиологическом растворе 1/100) или Молони (внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина в разведении 1/10). Лицам, у которых отмечается местная гиперемия и отек после введения этих препаратов, рекомендуются для прививок малые дозы анатоксина. По данным упомянутых выше авторов, положительная реакция Молони была у 10°/o американских военнослужащих. На практике перед привив­ками дифтерийного анатоксина взрослым чаще ставится реакция Шика, а не Молони (Целлера) с последующей иммунизацией только положи­тельно реагирующих. Однако специальные исследования показали, что повышенная чувствительность к дифтерийному анатоксину выявлена