ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется; почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон; мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сплетением.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ.

Жалоб нет. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; контактен, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле; память сохранена; интеллект высокий; мышление не нарушено, настроение ровное; поведение адекватное; головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная, изменения со стороны зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов отсутствуют. Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. STATUSLOCALIS.

Жалбы нет.

Аппетит средний, отвращений к пище нет, жажда не усилена, вкусовые ощущения не изменены, пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает, глотание свободное безболезненное.

Осмотр живота.

живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Окружность живота 80 см.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота.

Определяется безболезненность в области эпигастрия области,

симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

- методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

- методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.

- малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Определение границ абсолютной печёночной тупости.

Методом перкуссии определяется:

верхняя граница - по правой передней подмышечной линии - 7 ребро

по правой среднеключичной линии - 6 ребро

по правой окологрудинной линии - 5 ребро

нижняя граница

по правой передней подмышечной линии – 3 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги

по правой окологрудинной линии - 6 см. книзу от рёберной дуги

по передней срединной линии - 10 см. книзу от основания

мечевидного отростка

левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.

размеры печёночной тупости:

по правой передней подмышечной линии - 16 см,

по правой среднеключичной линии - 16 см

по окологрудинной линии - 14 см

по передней срединной линии - 14 см

косой размер (по Курлову) - 10 см

печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; левая доля печени слегка болезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.

Перкуссия селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

верхняя - на уровне 9 ребра;

нижняя - на уровне 11 ребра.

передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Исследование прямой кишки.

При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, , воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

смешанный геморрой; тромбоз анального отверстия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общие анализы крови и мочи.

Биохимический анализ крови.

Коагулограмма.

Определение группы крови и резус фактора.

Исследование серологических реакций (RW, АТ к ВИЧ, маркёры вирусных гепатитов).

ЭКГ.

УЗИ органов брюшной полости.

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования.

Биохимический анализ крови.

21.09.2004 26.09.2004

Щелочная фосфатаза 3089 465.2 ед/л

Общий анализ мочи.

Цвет насыщенно жёлтый

Реакция кислая

Удельный вес 1015

Прозрачность неполная

Белок нет

Сахар нет

Ацетон нет

Уробилин в норме

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Эритроциты 3-4 в п. зр.

Цилиндры нет

Слизь немного

Бактерии нет

Общий анализ крови.

20.09.2004

Эритроциты-4,2 х10^12/л Hb- 143 г/л Цвет. показатель-1,0 Лейкоциты-6,7х10^9/л палочкоядерные- 2% Сегментоядерные- 56% Лимфоцитов- 20% Моноцитов-5% эозинофилов- 1% Тромбоциты- 210х10^9/л CОЭ- 3 мм/ч

Группа крови 0 (I) Rh +

Реакции на RW, АТ к ВИЧ, маркёры вирусных геатитов отрицательные.

Электрокардиограмма.

Ритм синусовый, вертикальное положение оси сердца, ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основное заболевание:. смешанный геморрой; тромбоз анального отверстия.

Осложнения основного заболевания: Трмбоз анального отверстия.

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.