Выявление ИППП у детей

Обследование на ИППП детей до 15 лет, подвергшихся сексуальному насилию, проводится с письменного согласия родителей или других закон­ных представителей ребёнка (основание - Закон об охране здоровья граждан Российской Федерации от 18.06.93 г.). Обследование ребёнка на ИППП дерматовенеролог проводит совместно с другим врачом (дерматовенерологом, гинекологом, педиатром и др.) или социальным работником. Родители или законные представители ребёнка по желанию могут также при­сутствовать при обследовании. При отсутствии законных представителей ребёнка решение об обследовании принимает консилиум, а при невозмож­ности собрать консилиум - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Решение по поводу обследования ребёнка принимается исключительно на индивидуальной основе. Ситуации, в которых обследование ребёнка обя­зательно, следующие:

1) в отношении предполагаемого преступника известно, что он болен ИППП или имеет высокий риск заражения ИППП (множество партнёров, ИППП в анамнезе);

2) у ребёнка имеются симптомы ИППП;

3) высокий уровень заболеваемости ИППП в данном регионе.

Обследование должно проводиться деликатно и бережно. Забор материала для тестов необходимо выполнять очень осторожно, чтобы минимально травмировать ребёнка - как психически, так и физически. Учиты­вая серьёзные юридические и психологические последствия выявления ИППП у ребёнка, для диагностики должны использоваться тесты, имею­щую высокую специфичность и редко дающие ложноположительные результаты.

Обнаружение ИППП у детей раннего возраста часто указывает на пере­несённое сексуальное насилие. Однако врач не должен забывать также о возможности неполовой передачи этих инфекций. Это касается, например, ректальных или генитальных проявлений хламидиоза, которые могут быть результатом перинатального инфицирования.

Обследование детей проводится по той же схеме, что и взрослых, в три этапа, а результаты оцениваются с учётом длительности инкубационного периода ИППП и приёма антибиотиков в анамнезе.

Если с момента насилия прошло более 3 месяцев или если ребёнок под­вергался насилию длительное время, то проводится однократное обследо­вание на сифилис, гонорею, хламидиоз, трихомониаз и БИЧ-инфекцию, как это указано ниже, в разделе "Первичное обследование". Если ребёнок обследуется впервые в сроки от 1 до 11 недель после сексуального насилия, то обследование должно быть двукратным: первичное и повторное через 12 недель после насилия. Если первое обращение для обследования состоя­лось в пределах недели после акта насилия, то обследование проводят по полной программе, трёхкратно.

Первичное обследование 1. Клинический осмотр.

2. Бактериоскопическое и культуральное исследование клинического материала из уретры, влагалища, прямой кишки и ротоглотки на Neisseria goпorrhoeae.

3. Бактериоскопическое и при возможности культуральное исследова­ние на Chlaтydia trachoтatis материала из уретры, прямой кишки, влага­лища и ротоглотки. При интерпретации положительных результатов анализа материала из ротоглотки следует учитывать, что не исключена воз­можность перинатально приобретённой инфекции. Кроме того, существу­ющие методики не всегда позволяют отличить С trachoтatis от С. pпеuтопiае, которая нередко выделяется из верхних дыхательных путей.

4. Бактериоскопическое и культуральное исследование клинического ма­териала из уретры, влагалища, прямой кишки, ротоглотки на Trichoтoпas vagiпalis.

5. Серологические тесты на сифилис (РМП и РИФ, а по усмотрению врача РПГА, ИФА) и ВИЧ-инфекцию. .

Обследование через 2 недели

Обследование проводится аналогично первичному, за исключением серологических тестов на сифилис и ВИЧ - инфекцию.

Обследование через 12 недель

Рекомендуется провести клинический осмотр и серологические тесты

на сифилис (РМП и РИФ, а по усмотрению врача - ИФА, РПГ А) и ВИЧ-инфекцию.

Превентивное лечение

Чаще всего дети подвергаются сексуальному насилию со стороны близких знакомых, родственников и, как правило, об этом становится известно спустя продолжительное время. В этом случае превентивное лечение детям не показано - достаточно клинико-серологического наблюдения. Однако в некоторых случаях возможно проведение превентивного лечения, если ро­дители проявляют сильное беспокойство о здоровье ребёнка, либо есть подозрение или уверенность в заболевании насильника, а срок, истекший с момента насилия, ещё позволяет провести лечение. Если возраст ребёнка не позволяет назначить доксициклин, то лечение проводят другим препа­ратом (с учётом его воздействия на возбудителей ИППП) в сочетании сметронидазолом в возрастных дозах.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Уголовным Кодексом Российской Федерации предусматривается ответ­ственность за преступления против половой неприкосновенности и поло­вой свободы личности, среди которых, в частности, выделяются изнасило­вание (ст 131 УК РФ) и насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ). Заражение потерпевшего лица венерическим заболевани­ем при совершении этих преступлений является одним из квалифицирую­щих признаков части 2 ст. 131 и части 2 ст. 132, заражение ВИЧ-инфекцией - части 3 ст. 132, и в случаях выявления подобных последствий действую­щее законодательство предусматривает более серьёзные санкции в отно­шении преступников.

Наличие в законе указанных положений делает очевидной важность обследования жертв сексуального насилия врачом дерматовенерологом и не­обходимость его проведения в каждом случае расследования. Следует под­черкнуть, что следователя при этом интересует выявление у потерпевшего не только классических венерических заболеваний и ВИЧ-инфекции, но и других ИППП, поскольку установление факта заражения любым ИППП может рассматриваться следствием как одно из доказательств самого фак­та имевшего место сексуального контакта. В задачу врача-дерматовенеролога входит диагностика и лечение ИППП. Интерпретация выявленных при обследовании данных (установление полового либо неполового зара­жения, сроков инфицирования, возможности заражения от конкретного по­дозреваемого) относится к компетенции судебно-медицинской эксперти­зы, к участию в которой могут привлекаться и специалисты в области дер­матовенерологии.

Кроме лиц, обращающихся к дерматовенерологу по направлению судмедэкспертизы, существует большое количество жертв сексуального наси­лия, которые не обращаются в правоохранительные органы, но хотят об­следоваться у дерматовенеролога. В таких случаях врач не имеет права от­казать им в лечебно-диагностической помощи, но также обязан незамед­лительно сообщить в дежурные части органов внутренних дел о факте секcyaльнoгo насилия, если у жертвы будут обнаружены телесные поврежде­ния. При этом уведомляются органы внутренних дел, на территории об­служивания которых было совершено насилие, а в случае невозможности установления места насилия уведомляются органы внутренних дел, на тер­ритории которых находится лечебно-профилактическое учреждение.