ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ

ЖЕРТВ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ НА ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ

ВВЕДЕНИЕ

Лица, подвергшиеся сексуальному насилию, являются группой риска в отношении инфекций, передаваемых половым путём (ИППП). Учитывая значительный рост ИППП за последние годы, этой группе лиц необходима своевременная и квалифицированная помощь врача-дерматовенеролога, что поможет их медицинской и психологической реабилитации.

Жертвы сексуального насилия характеризуются определёнными психологическими особенностями, которые должны учитываться врачом при обследовании и консультировании. Сексуальное насилие – сильнейший стресс, который по глубине вызываемой им психологической травмы срав­нивают с последствиями стихийных бедствий или смерти близких. При этом лица, подвергшиеся насилию, нередко испытывают необоснованное чувство вины за случившееся. Любое неосторожное слово или недоброжела­тельное и даже нейтральное выражение лица могут усугубить психическую травму и помешать проведению беседы и необходимого обследования. Учитывая это, врач должен проявлять особую доброжелательность, урав­новешенность, избегать выражений или намёков, которые могут быть рас­ценены как осуждающие. Это поможет установлению доверительных от­ношений с обследуемыми и восстановлению у них психологического рав­новесия и самоконтроля.

Принципиальной новизной метода является создание алгоритма обсле­дования жертв сексуального насилия на ИППП и определение показаний кпро ведению превентивного лечения.

Для большинства ИППП инкубационный период составляет 1-2 неде­ли, для сифилиса - 3-4 недели, для ВИЧ-инфекции - около 3 месяцев. Удли­нению инкубационного периода может способствовать случайный приём антибиотиков. Исходя из этого, обследование нужно проводить в три эта­па: при первичном обращении, через две недели и через 12 недель после сексуального насилия.

Первичное обращение может состояться в разные сроки после сексуаль­ного насилия. Если жертва насилия обращается к дерматовенерологу через 3 месяца или позднее, то проводится однократное обследование на сифи­лис, ВИЧ-инфекцию, гонорею, трихомониаз и хламидиоз, как это указано в разделе "Первичное обследование". Если жертва насилия обратилась в сроки от 1 до 11 недель после акта насилия, то проводится двукратное об­следование: первичное - на все вышеуказанные инфекции и повторное че­рез 12 недель после насилия - на сифилис и БИЧ-инфекцию. Если первое обращение состоялось в пределах недели после насилия, то обследование проводится по полной схеме, трёхкратно.

При выявлении у жертв сексуального насилия ИППП регистрация за­болевания проводится в общепринятом порядке.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

В соответствии с Законом об охране здоровья граждан РФ (18.06.93 г.), необходимым предварительным условием обследования пациентов в воз­расте старше 15 лет является их информированное добровольное согласие.

Согласие на обследование лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.

Врач должен разъяснить обследуемому или его законным представите­лям, почему и в какие сроки нужно провести повторные обследования, если они показаны.

Пациент имеет право отказаться от обследования или потребовать его прекращения в любой момент.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Выявление ИППП у взрослых

Первичное обследование

1. Клинический осмотр.

2. Бактериоскопическое и культуральное исследование на Neisseria gonorrhoeae клинического материала, полученного из уретры, шейки мат­ки, прямой кишки и ротоглотки.

3. Бактериоскопическое и при возможности культуральное исследова­ние клинического материала на Chlaтydia trachoтatis из уретры, шейки матки, прямой кишки и ротоглотки.

4. Бактериоскопическое и культуральное исследование клинического материала из уретры, шейки матки и влагалища на Trichoтoпas vagiпalis.

5. Серологические тесты на сифилис (реакция микропреципитации РМП, РИФ, а по усмотрению врача ИФА, РПГА) и ВИЧ-инфекцию.

При первичном осмотре пациентам следует рассказать о симптомах ИППП и необходимости немедленного обращения к специалисту в случае их появле­ния. Нужно рекомендовать использование презервативов при половых кон­тактах до окончания превентивного лечения или периода обследования.

Обсуждение вопросов, связанных с потенциально возможным зараже­нием ВИЧ, во время первичного обследования может усилить острый пси­хологический стресс у пациента. Поэтому следует обсудить эту проблему спустя 2 недели, во время повторного обследования, когда психологичес­кое состояние жертвы нормализуется. Со всеми лицами, обследуемые на ВИЧ-инфекцию, необходимо провести собеседование (консультирование)

до и после тестирования.

Следует иметь в виду, что инфекция, выявленная при первичном обсле­довании, могла существовать ещё до изнасилования, поэтому результаты обследования нужно оценивать с учётом длительности инкубационного периода вышеназванных инфекций и приёма антибиотиков в анамнезе.

Обследование через 2 недели после сексуального насилия

Проводят клинический осмотр и лабораторные исследования, как это указано для первичного обследования, за исключением серологических тестов на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Если было проведено превентивное лечение, то лабораторную диагностику используют только по клиничес­ким показаниям.

Обследование через 12 недель после сексуального насилия

Проводят клинический осмотр и серологические тесты на сифилис (РМП, РИФ и др.) и ВИЧ-инфекцию, если при предыдущем обследовании они были отрицательными.

Превентивное лечение

В ряде случаев лицам, пережившим сексуальное насилие, целесообразно проводить превентивное лечение, поскольку в этом случае риск зараже­ния ИППП весьма высок. Безусловными показаниями к проведению пре­вентивного лечения служат совершение сексуального насилия группой лиц и неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в регионе. Превентив­ное лечение, кроме того, снимает у пациента тревогу за своё здоровье и избавляет его от нескольких недель напряжённого ожидания результатов обследований, усугубляющего психическую травму.

Перед превентивным лечением необходимо провести первичное обсле­дование, чтобы исключить ИППП до лечения. В случае обнаружения ИППП тактика лечения соответственно меняется. Через 3 месяца после превентив­ного лечения проводят повторные тесты на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Целесообразно проведение превентивного лечения по указанной ниже схе­ме, что может предотвратить наиболее распространённые инфекции (си­филис, гонорею, хламидиоз, трихомониаз): доксициклин по 100 мг внутрь, 2 раза в день, в течение 10 дней в сочетании с метронидазолом в дозе 2,0 внутрь, однократно.

Одновременно следует рекомендовать вакцинацию против гепатита В. Для пациентов, нуждающихся в альтернативных схемах, врач назначает лечение индивидуально с учётом воздействия препаратов на возбудите­лей вышеуказанных инфекций.