3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты «предъязвенного состояния»)

4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных утей и поджелудочной железы.

5. Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.

6. Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный желудок»)

IX. ЛЕЧЕНИЕ

1. Где лечить больных?

а. Показания для госпитализации в хирургический стационар:

1) острое кровотечение или угроза его возникновения (налет темного цвета и (или) тромбированные сосуды на дне язвы при эндоскопии);

2) пенетрация, перфорация;

3) резкая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки, стеоз привратика.

б. Показания для лечения в терапевтическом (гастроэнтерологическом)стационаре:

1) больные с большими (более 1 см), глубокими язвами и выраженным, упорным болевым синдромом;

2) пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

3) пациенты пожилого и старческого возраста с большими (или гигантскими) язвами;

4) больные, у которых 2-х недельное правильное проведенное медикаментозное лечение было недостаточно эффективным.

в. Амбулаторное лечение показано:

1) больным любого возраста без сопутствующих тяжелых заболеваний, с неосложненными формами ЯБ независимо от размеров язвы (за исключением гигантских), умеренным или значительным, но нестойким болевым синдромом;

2) пациентам с нерезкой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки без признаков стенозирования этих органов;

3) боьным с длительно незаживающими язвами после стационарного обследования и лечения.

2. Отношение к курению

Прекращение курения или уменьшение суточного количества сигарет, если больной не может перестать курить, положительно влияют на сроки исчезновения болевых ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов ЯБ.

3. Исключение ульцерогенных лекарств

Эти рекомендации относятся, прежде всего, к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам и, в меньшей степени, к глюкокортикоидам, резерпину, кофеину, атофану.

4. Диета

а. Необходимость строгого диетического режима (столы 1а, 1б, 1 по Певзнеру) не подтверждается экспериментальными данными и клиническими наблюдениями.

Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при трех-четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема пищи, приготовленной по правилам механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка. Более того, частый (через 2-3 часа) прием пищи (например, молока и сливок) вызывает постоянное обильное выделениее соляной кислоты. Сокогенное действие молочных продуктов более значительное, чем, обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей.

б. Основные диетические рекомендации при ЯБ:

1) выбор продуктов и способов приготовления пищи в зависимости от индивидуальной переносимости (но предпочтительнее варианты диеты №1);

2) соблюдение режима питания (прием пищи в определенное время с привычной для больного частотой, но не в ночные часы).

5. Лекарственные средства для лечения ЯБ

а. Холинолитики:

1) М1 М2-холинолитики – атропин по 0,5-1 мл 0,1% р-ра п/к или по 5-12 кап внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин по 1 мл 0,1% р-ра п/к или по 0,002 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин по 1-2 мл 0,2% р-ра п/к или по 0,005 г 3 раза внутрь за 30 мин до еды;

2) М1-холинолитики – гастроцепин 50 и 75 мг за 30 мин до завтрака и ужина.

б. Антациды:

1) всасывающиеся – натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция карбонат осажденный, смесь Бурже (растворенные в стакане воды 2 г бикарбоната натрия, 1 г сернокислого натрия, 2 г фосфорнокислого натрия);

2) невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель;

Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20-30 мин) принимают пи болях (по 0,5-1 г или 1 ст. л . смеси Бурже), невсасывающиеся антациды (нейтрализующее действие до 3 часов) назначаются по 15-30 мл (1-2 ст. л.) регулярно через1,5 часа после еды (при резко выраженной гиперацидности – через 1 и 3 часа после еды), на ночь и в любое время суток при изжоге и боли.

в. Блокаторы Н2-рецепторов.

Лечебное действие препаратов этой группы связано с торможением кислотовыделения в желудке (избирательное угнетение Н2-рецепторов обкладочных клеток), а также, в меньшей степени с устранением нарушений гастродуоденальной моторики влиянием на репаративные процессы в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

В клинической практике используют препараты нескольких поколений блокаторов Н2-ецепторов, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочного действия: буримамид, метиамид (I поколение), циметицтн (II), ранитидин, фамтидин (III), низатидин (IV) и роксатидин.

Дозировка препаратов:

1) циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь;

2) ранитидин по 150 мг после завака и ужина или 300 мг на ночь;

3) фамтидин по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь;

4) низатидин по 100 мг после завтака и ужина или 200 мг на ночь.

К побочным эффектам, присущим, главным образом, циметидину, относятся лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла, полимиозит, межуточный нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь, головная боль, сонливость, депрессия и др.

г. Ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток

Омепразол 20 мг 2 раза в день.

Самый сильный из препаратов, угнетающих желудочную секрецию (блокирует Н+, К+-аденозинтрифосфатазу, влияющую а выделение соляной кислоты через секреторную мембрану).

Побочное действие: тошнота, головокружение; онемение пальцев, диарея.

При лечении антисекетоными препаратами (омепразолом, Н2-блокаторами и , в меньшей степени, гастроцепином) в слизистой желудка развивается гиперплазия гастрин- и гистаминообразующих клеток. Поэтому быстрая их отмена после заживления язвы вызывает увеличение продукции гистамина и гастрина и, как следствие этого, возрастание секреции, что может привести к рецидиву ЯБ (синдром отмены или «рикошета»). Назначение уменьшенной вдвое дозы препарата в течение 1-1,5 месяца после рубцевания язвы с одновременным приемом антацида (альмагеля, викалина), который продолжается еще один месяц после отмены ингибитора секреции, позволяют избежать рецидивов болезни или понизить их частоту.

д. Потективные средства

Сукральфат (венте), де-нол и другие препараты этого класса, соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы) образуют на поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие. Предохраняющее ее от действия соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и прочих «агрессивных» факторов.

Дозы препаратов:

1) сукральфат по 1-2 г за 30 мин до еды и на ночь.

При сочетании с антацидами последние назначаются за 30 мин до приема сукральфата.