В лечении беременных наиболее сложным является соотношение степени пользы для матери и риска для плода, т.к. у 1/3 новорожденных имеются побочные реакции на препарат, а у 3-5%новорожденных имеются пороки развития в результате тератогенного действия на плод. Поэтому каждой беременной женщине медработник должен объяснить какими побочными эффектами может обладать препарат и можно ли заменить его другими, или же стоит ли сохранять беременность, если препарат необходим по жизненным показаниям. В виду того, что влияние лекарственных препаратов на плод до конца не изучено не стоит назначать беременным какие-либо препараты без строгих на то показаний. В случае необходимости назначения лекарственных средств беременной женщине их безопасность следует оценивать по критериям риска, разработанным американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA).

Группа А – лекарства, которые приняли большое число беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод.

Группа В - лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено увеличения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но не доказана зависимость полученных результатов от действия препарата.

Группа С – лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенное или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое повреждающее воздействие на плод или новорожденных (обусловлено фармакологическими свойствами), но не вызывающее врожденных аномалий. Контролируемые исследования на людях не проводились.

Группа D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода.

Группа X – лекарства с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия как у животных, так и у человека. Эту группу не следует применять во время беременности.

Почему же опасно применять лекарственные препараты во время беременности? Дело в том, что клетки тканей плода усиленно делятся, а лекарственные препараты могут негативно сказаться на процессе деления клеток или нарушить связь между ними, что неизбежно ведет к нарушению синтеза тканей, органов, а на ранних сроках беременности даже к недоразвитию конечностей. Тератогенное действие препаратов распространяется не только на физическое недоразвитие, но и может затормозить психическое развитие. Поэтому принято выделять 5 наиболее опасных периодов:

1. от момента зачатия по 10-й день; в этот период токсическое действие лекарственных препаратов, как правило, приводит к гибели плода;

2. с 11-го по 28-й день (период органогенеза); в этот период проявляется собственно тератогенное действие лекарственных препаратов; конкретный вид порока развития обусловлен сроком беременности, т.е. какой конкретный орган или функциональные системы формируются в период токсического воздействия лекарственных препаратов; в подавляющем большинстве случаев после окончания формирования органа или функциональной системы лекарственный препарат уже не оказывает на них собственно тератогенного действия;

3. от начала 4-й недели до начала9-й; как правило, лекарственные препараты уже не оказывают собственно тератогенного действия, но высок риск задержки развития плода;

4. с 9-й недели до окончания беременности; в это время лекарственные препараты обычно не вызывают задержки развития органов и тканей плода, однако в результате их токсического действия на плод возможно нарушение функций органов и систем организма в постнатальный период и реализация различных поведенческих аномалий;

5. период непосредственно предшествующий родам, или в период родов; неадекватное использование лекарственных препаратов в это время может ухудшить течение неонатального периода. Например, применение симпатолитика резерпина непосредственно перед родами может привести к обструкции дыхательных путей, анорексии и летаргии новорожденных.

Однако кроме проблемы воздействия препаратов на плод существуют и другие:

Всасывание препаратов у беременных меняется: из-за того, что снижен тонус ЖКТ и, следовательно, липофильные препараты дольше находится в просвете кишечника, они всасываются сильнее. Напротив, в период беременности секреция желудочного сока снижена, следовательно гидрофильные препараты будут плохо растворяться и всасываться. При применении ректальных форм препаратов их всасывание тоже уменьшено, из-за того, что увеличенная матка давит на вены малого таза и отток крови от прямой кишки замедлен. Однако при ингаляционном способе введения лекарств скорость их всасывания может возрастать. Это связано с тем, что у беременных, обычно, увеличивается дыхательный объем легких и кровоток в сосудах легких и увеличивается газообмен.

Распределение препаратов по организму беременной женщины тоже меняется. Как правило увеличивается объем циркулирующей плазмы (на 30-40%) и до 5-8 л возрастает объем внеклеточной жидкости. Увеличение объема плазмы ведет к уменьшению терапевтического действия препарата из-за его «разбавления». Из-за возрастания количества жировых клеток в них будет больше накапливаться липофильных препаратов, которые в свою очередь по накоплении могут проявить свои токсические свойства. Из-за того, что в начале 2-го триместра падает содержание альбумина в плазме, количество связанного с ним препарата снижается и появляется больше свободных фракций препарата, что может привести к его токсическому эффекту.

Биотрансформация препаратов в печени также меняется, т.к. снижается активность ферментов. Однако следует помнить, что БАВ организма могут сильно повлиять на активность ферментов печени. Например, повышенный уровень прогестерона снижает активность ферментов. Но при позднем токсикозе беременных в их организме существенно повышается уровень 6-b-гидрокортизола, что влечет за собой активизацию печеночных ферментов, а следовательно и ускоряется биотрансформация лекарственных препаратов в печени.

Экскреция – это еще одна функция организма, подвергающаяся изменению. С одной стороны усиливается клубочковая секреция, а с другой – увеличивается и реабсорбция в канальцах нефрона. В силу этого элиминация многих препаратов и БАВ и изменяется разнонаправлено. Например, элиминация глюкозы возрастает, а экскреция ионов Na+ уменьшается. Увеличение скорости фильтрации у беременных относительна, т.к. у них ток плазмы через почки увеличивается примерно до 100%, а скорость фильтрации только на 70%. Кроме того, у беременных имеется склонность к защелачиванию мочи, а это влечет к изменению ионизации молекул препаратов, а, следовательно, изменяется и количество реабсорбированного препарата.