------------------------------------------------------------------

| | Виконавець - посада, |

N | Зміст заходу | місце роботи, ініціали та | Термін

з/п | | прізвище | виконання

| | |

------------------------------------------------------------------

14. Висновок комісії

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

( зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)

15. Назва організації, яка проводила розслідування ----------------------------------------------------

Голова комісії ----------- ----------- ----------------------------

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ----------- ----------- --------------------------

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

----------- ----------- ----------------------------

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

"---"------------200_ р.

Форма П-5

КАРТА ОБЛІКУ

професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення ------------ Реєстраційний номер ------------

| п/п | | Зміст інформації | N | Код |

1. Автономна Республіка Крим або область

2. Район, місто, село

3. Орган, до сфери управління якого належить підприємство

4. Галузь

5. Підприємство

6. Цех, дільниця

7. Дата одержання повідомлення про профзахворювання _

8. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи _

9. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

10. Стать: чоловіча - 1, жіноча – 2

11. Вік (кількість повних років) _

12. Професія _

13. Стаж роботи за даною професією

14. Стаж роботи в контакті з шкідливим виробничим фактором, що спричинивпрофзахворювання

15. Шкідливі виробничі фактори, що спричинили профзахворювання (отруєння) згідно з гігієнічною класифікацією _

16. Основний

(конкретні найменування згідно з класифікатором N 6)

17. Супутній _

(конкретні найменування згідно з класифікатором N 6)

18. Параметри факторів _

Основний _

Супутній

19. Обставини виникнення профзахворювання:

1.

2.

20. Вид профзахворювання: захворювання отруєння _

21. Форма гостре профзахворювання; хронічне

22. Діагнози: 1. Основний

2.Супутні - виробничо обумовлені _

23. Стадії захворювання стадії (1, 2, 3) основного

стадії (1, 2, 3) супутнього

24. Профзахворювання (отруєння) виявлено:під час медогляду - 1, під час звернення – 2 _

25. Діагноз встановлено: лікувально-профілактичним закладом - 1, профвідділенням - 2, науково-дослідним інститутом - 3 _

26. Тяжкість захворювання: без втрати працездатності - 1 з втратою працездатності – 2, смерть - 3

_

27. Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2

28. Заходи, вжиті санепідстанцією

29. Прізвище, ім'я та по батькові санітарного лікаря (повністю)

30. Підпис _

Специальное расследование

Специальному расследованию подлежат:

ü несчастные случаи со смертельным исходом;

ü групповые несчастные случаи, которые случились с двумя и более работниками независимо от тяжести повреждения их здоровья;

ü случаи смерти на предприятии;

ü случаи пропажи работника во время выполнения им трудовых обязанностей.

О вышеперечисленных случаях, которые подлежат специальному расследованию, работодатель обязан немедленно передать средствами связи сообщение по установленной форме:

ü соответствующему территориальному органу Госнадзорохрантруда;

ü соответствующему органу прокуратуры по месту возникновения несчастного случая;

ü соответствующему рабочему органу исполнительной дирекции Фонда;

ü органу, в сферу управления которого входит это предприятие (в случае его отсутствия – соответствующей местной госадминистрации или исполнительному органу местного самоуправления);

ü соответствующему учреждению санитарно-эпидемиологической службы, в случае выявления острых профессиональных заболеваний (отравлений);

ü профсоюзной организации, членом которой является потерпевший;

ü вышестоящему профсоюзному органу;

ü соответствующему органу по вопросам защиты населения от чрезвычайных ситуаций и другим органам (в случае необходимости).

Специальное расследование несчастного случая проводится комиссией. В состав комиссии по специальному расследованию включаются: должностное лицо государственного надзора за охраной труда (глава комиссии), представитель соответствующего рабочего органа исполнительной дирекции Фонда, представитель органа в сферу управления которого входит предприятие, а случае отсутствия – соответствующей местной госадминистрации или исполнительного органа местного самоуправления, работодателя, профсоюзной организации, членом которой является потерпевший, вышестоящего профсоюзного органа или уполномоченный трудового коллектива по вопросам охраны труда, если потерпевший не является членом профсоюза, а в случае расследования случаев выявления острых профессиональных заболеваний (отравлений) также специалист соответствующего учреждения санитарно-эпидемиологической службы. В зависимости от конкретных условий (количества погибших, характера и возможных последствий аварии и т.д.) в состав комиссии могут быть включены также представители других органов.

Специальное расследование группового несчастного случая, во время которого погибли 2 – 4 лица, проводится комиссией по специальному расследованию, которая назначается приказом руководителя Госнадзорохрантруда или его территориального органа. В случае если погибло 5 и более лиц или травмировано 10 и более лиц комиссия по специальному расследованию назначается приказом Госнадзорохрантруда, если по этому поводу не было принято специального решения Кабинета Министров Украины.

Специальное расследование проводится на протяжении не более 10-ти рабочих дней. В случае необходимости установленный срок может быть продолжен органом, который издал приказ о назначении специального расследования. По результатам расследования составляется акт по форме Н-5, а также оформляются другие материалы, предусмотренные Положением.

Акт специального расследования подписывается главой и всеми членами комиссии по специальному расследованию. Акт формы Н-1 или НТ на каждого потерпевшего составляется в соответствии с актом специального расследования Н-5 в двух экземплярах, подписывается главой комиссии по специальному расследованию и всеми ее членами и утверждается работодателем на протяжении суток после получения этих документов.

В случае расхождения мыслей членов комиссии по специальному расследованию, руководитель соответствующего органа государственного надзора за охраной труда, который назначил эту комиссию, рассматривает с членами комиссии материалы расследования и может назначить новое расследование или выдать работодателю предписание по форме Н-9 о признании несчастного случая связанным с производством, составления акта формы Н-1 и принятие его на учет.